Untuk PSB MTs Husnul Khotimah
                                                 KOP SEKOLAH
                                  SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR
             Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD/ MI __________________________________
             Kabupaten/Kota ______________________ , menerangkan bahwa :
             Nama                   : 
             Tempat, Tanggal Lahir  :
             NISN                   : 
             Nilai Rapor 4 (empat) semester terakhir yang bersangkutan, sebagai berikut :
                                                             Nilai
              N        Mata Pelajaran             Kelas IV           Kelas V           Nilai
              o                                                                      Rata-rata
                                              Sem 1     Sem 2    Sem 1     Sem 2
              1    Pend. Agama Islam
              2    Matematika
              3    Ilmu Pengetahuan Alam
                                       Akumulasi Nilai
             Demikian Surat Keterangan Nilai Rapor ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai persyaratan
             Penerimaan Santri Baru (PSB) Pondok Pesantren Husnul Khotimah TP. 2022/2023 dan apabila
             terbukti tidak benar bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
                                                              _________________, ___________   2021
                                                              Kepala SD/ MI _____________________
                                                              TTD / STAMPEL
                                                              __________________________________
                                                              NIP.