Lamp : 1 berkas
             Hal   : Permohonan Konversi Nilai
             Kepada Yth.
             Bpk/Ibu Ketua Jurusan D3 – S1 *)
             ________________________________________
             di tempat.
             Dengan hormat,
             Sehubungan dengan SK no. 210/SK-KET/STMIK AMIKOM/VIII/2014 Tentang Konversi dan
             Pembebasan Mata Kuliah di STMIK AMIKOM Yogyakarta, maka saya yang bertandatangan
             dibawah ini:
                   Nama         : __________________________________________________
                   NIM          : ______________________________
             Mengajukan konversi nilai dari nilai ujian (grade exam) Pelatihan/Workshop/Training *)
             Untuk dapat diakui menjadi nilai Matakuliah _____________________________________________________
             Adapun sebagai kelengkapan surat permohonan konversi nilai ini, saya lampirkan:
                1. Lembar Pernyataan Melaksanakan Ujian Mandiri
                2. Copy Nilai Ujian (Grade Exam) - yang telah dilegalisir
                3. Copy Sertifikat – Lulus
             Demikian surat permohonan konversi nilai ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan
             berkas yang saya lampirkan adalah berkas yang saya peroleh dengan sebenar-benarnya.
             Jika   dikemudian   hari   berkas   tersebut   diragukan   keasliannya,   maka   saya   bersedia
             dikonfirmasi atau dibatalkan konversi nilainya.
             Yogyakarta, _______________________ 2014
             Hormat Saya
             -----------------------
             Ket : *) hapus yang tidak perlu