PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
                              CABANG PALANGKA RAYA
                                RANTING AMPAH
                   Sekretariat : SMAN 1 Dusun Tengah Jln. Ampah – Muara Teweh km 3, Ampah
                    Website www.pshtbartim.wordpress.com email budisan68@gmail.com 
                                  SURAT MANDAT
                                  No. 023/II/2017
       Berdasarkan Surat Undangan Penataran Pelatih dan Wasit Juri Pencak Silat Ajaran PSHT dari Cabang
       Palangka Raya nomor :   01/PSHT-PANITIA /II/2017 tanggal 09 Februari 2017, dengan ini  Ketua
       Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting Ampah, memberikan mandat kepada :
            No            NAMA             Jenis Kelamin  Nomor Induk Warga
             1   BUDI SANTOSO            Laki-laki       131400106
             2   WIRATMOKO               Laki-laki       131400109
       Untuk mengikuti Pelatihan “Penataran Pelatih dan Wasit Juri Pencak Silat Ajaran PSHT” yang
       diselenggarakan oleh Pengurus PSHT Cabang Palangka Raya bertempat di Kantor Dinas Kehutanan Prov.
       Kal-Teng, Jln. Imam Bonjol No. 01, Palangka Raya, Kalimantan Tengah dari tanggal 17 s/d 19 Februari
       2017. 
       Demikian surat mandat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dan digunakan
       sebagaimana mestinya.
                                               Ampah, 15 Februari 2017
                                                    Ketua,
                                                H.     SUWIGNYO,       S.P
                                                 NIW.19770070011
                                                             BIODATA PESERTA
             *NO INDUK WARGA                                          :    131400106
             *PERWAKILAN
                           RAYON                                      :   TALOHEN
                           RANTING                                    :    AMPAH, BARITO TIMUR
                           CABANG                                     :   PALANGKA RAYA
             *NAMA                                                    :   BUDI SANTOSO
             TEMPAT TANGGAL LAHIR                                     :    SEMARANG, 12-06-1979
             ALAMAT                                                   :   JLN. TALOHEN RT 20
                                                                          KELURAHAN AMPAH KOTA
                                                                          BARITO TIMUR
             *NO. TELPON                                              :    085752747057
                                                                                           Ampah, 15 Februari 2017
                                                                                                         ,
                                                                                              BUDI                             SANTOSO
                                                                                               NIW. 131400106
                                                             BIODATA PESERTA
             *NO INDUK WARGA                                          :    131400109
             *PERWAKILAN
                           RAYON                                      :   TALOHEN
                           RANTING                                    :    AMPAH, BARITO TIMUR
                           CABANG                                     :   PALANGKA RAYA
             *NAMA                                                    :   BUDI SANTOSO
             TEMPAT TANGGAL LAHIR                                     :    SRAGEN, 28-05-1980
             ALAMAT                                                   :   JLN. TALOHEN RT 20
                                                                          KELURAHAN AMPAH KOTA
                                                                          BARITO TIMUR
             *NO. TELPON                                              :    081215140010
                                                                                           Ampah, 15 Februari 2017
                                                                                                         ,
                                                                                                WIRATMOKO
                                                                                               NIW. 131400109