S U R A T            M A N D A T 
          Yang bertanda tangan dibawah ini:
          Nama                      : ................................
          Alamat                          : ................................
          Tempat Tugas              : MI Negeri 5 Bener Meriah
          Pelajaran Yang Diampu     : ................................
          Nama tersebut diatas   sedang   dalam   ………………………………………………………………,
          terhitung mulai tanggal ………………….. s.d ………………….. ( …… hari)
          Memberikan mandat kepada:
          Nama         : ................................
          Alamat             : ................................
          Untuk menggantikan saya sementara untuk mengajar ................................ di MI Negeri 5
          Bener Meriah selama saya belum bisa mengikuti kegiatan belajar mengajar.
          Demikian surat mandat ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.
                                  Bener Meriah, ….. …………….. …………..
                     Yang diberi Mandat,                         Yang memberi Mandat,
                  ........................................     ........................................
                                              Disetujui oleh
                                     Kepala MI Negeri 5 Bener Meriah,
                                              H. AHDI, S.Pd
                                        Nip. 196906161999051001