KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI
                                                              Kulon Progo, Tgl bulan
                                                                            tahun
                Nomor            : ................................
                Lampiran   : ................................
                Perihal          :  Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH*  
                (sesuai dokumen)
                              Periode bulan....... s/d bulan......... tahun
                Kepada Yth.:
                Bupati Kulon Progo c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon 
                Progo
                Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH*
                  (  sesuai dokumen yang dimiliki) Instansi/ Perusahaan............. Periode
                Bulan.........s/d…………….
                Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya
                diucapkan terima kasih
                                          Kepala/Penanggungjawab/Direktur*
                                               (....................................)
                Tembusan:
                   1. Kepala BLH DIY
                   2. ............................................
                      LAPORAN PELAKSANAAN
                UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN
                          LINGKUNGAN ( UKL – UPL )
                NAMA INSTANSI/ PERUSAHAAN
                        PERIODE Bulan .........................
                   Nama Instansi/ Perusahaan
                               Alamat
                        KATA PENGANTAR
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
                          …………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
          ……………………………………………………………………………………………………
                          …………………
                                Kulon Progo, Tgl bulan tahun
                               Penanggungjawab/ Kepala/ Direktur
                                       ttd
                                     --Nama--
                                                              BAB I PEDAHULUAN
                           A. Identitas Perusahaan
                           Nama Perusahaan
                           Jenis Badan Hukum
                           Alamat Perusahaan
                           No. Telpon dan Fax
                           Alamat Email
                           Status Permodalan                           (PMA/PMDN)*
                           Bidang Usaha
                           SK UKL – UPL* yang                         diisi nomor pengesahan/ persetujuan/ 
                           disetujui                                  rekomendasi
                           Penanggung Jawab
                                   -    Nama
                                   -    Jabatan
                           Ijin yang terkait dengan                   *Diisikan izin-izin terkait dengan pelaksanaan 
                           Amdal/ UKL – UPL                           pengelolaan lingkungan hidup, misalnya izin 
                           (dilampirkan)                              pengelolaan LB3, Izin pembuangan air limbah dll. 
                                                                      (Lampiran 1 dan 2)
                           B. Lokasi Usaha
                           Alamat Lengkap                             Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, 
                                                                      Provinsi
                           Koordinat Lokasi:                          misalnya:  7°51'25.2"S - 7°51'26.2"S 
                           Lintang Selatan
                                                           Bujur      misalnya: 110°09'48.3"E - 110°09'48.5"E
                           Timur
                           Peta Lokasi                                dilampirkan pada Lampiran No.....
                           (dilampirkan)