FORMULIR PENDAFTARAN
                  PERGURUAN TINGGI : ........................................................................
                      1.  LOKAKARYA PROGRAM WIRAUSAHA MAHASISWA
                  NO                   NAMA PESERTA                              NO. TELEPON                    KETERANGAN
                                                                                       (HP)
                   1                                                                                                 Dosen
                   2                                                                                              Mahasiswa
                      2.  PAMERAN WIRAUSAHA MAHASISWA
                  NO         WIRAUSAHA YANG DIPAMERKAN                       NAMA PENANGGUNG                    NO. TELEPON
                                                                                 JAWAB STAND                          (HP)
                   1
                      3.  PEMILIHAN PRODUK WIRAUSAHA MAHASISWA
                  NO       NAMA PENANGGUNG JAWAB USAHA                              PRODUK                      NO. TELEPON
                                                                                                                      (HP)
                   1
                      4.  PENTAS KREASI MAHASISWA
                  NO        NAMA PENANGGUNG JAWAB                     KARYA MAHASISWA YANG                      NO. TELEPON
                                                                             DIPENTASKAN                              (HP)
                   1
                                                                                       Jakarta, ....................................2015
                                                                                       Pimpinan Perguruan Tinggi,
                                                                                        
                                                                                       Cap dan ttd
                                                                                       (.....................................................)
                  Catatan: 
                  Mohon Formulir Pendaftaran ini dapat di fax ke (021) 8094679
                  Atau pos-el: kemahasiswaan@kopertis3.or.id