Format Surat Persetujuan Pemerintah Kabupaten/Kota
                                                                 [tanggal                                           ]
                Nomor:                                            
                Hal   : Persetujuan Pemerintah [Kabupetn/Kota                                             ] terhadap
                        usulan pembentukan Kawasan Ekonomi Khusus (KEK) di [Kabupaten/Kota 
                                                                   ], Provinsi [                                     ]
                Kepada Yth.,
                [Gubernur                                      ]
                [alamat                                            ]
                Merujuk pada surat [Gubernur/Badan Usaha                                        ] tanggal [        
                                              ], Nomor [                                       ], perihal Usulan Pembentukan Kawasan 
                Ekonomi Khusus (KEK) [nama KEK                                             ] di [Kabupaten/Kota 
                                              ], Provinsi [                                     ] dan berdasarkan hasil verifikasi dan 
                evaluasi terhadap seluruh dokumen-dokumen pendukung usulan tersebut, kami 
                menyampaikan hal-hal berikut:
                   1. Seluruh dokumen Usulan Pembentukan KEK [nama KEK                               
                                   ] telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan 
                      perundang-undangan mengenai KEK.
                   2. Secara khusus, menyangkut hal-hal yang berada dalam kewenangan 
                      Pemerintah [Kabupaten/Kota                                          ], kami menyatakan bahwa:
                        a. Usulan KEK ini telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah 
                           (RTRW) [Kabupaten/Kota                                       ], sebagaimana dimuat 
                           dalam Peraturan Daerah Kabupaten/Kota [Nomor                    Tahun 
                                               ] / persetujuan Badan Koordinasi Penataan Ruang Nasional 
                           dengan surat [Nomor                   , tanggal                            ].
                        b. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) pada 
                           usulan KEK ini telah memenuhi ketentuan yang berlaku. (dalam hal 
                           kewenangan kabupaten/kota)
          3. Berdasarkan butir 1 dan 2 tersebut, kami dapat menyetujui usulan 
           pembentukan KEK di [Kabupaten/Kota                                      ], Provinsi [     
                                         ] untuk diajukan kepada Dewan Nasional Kawasan Ekonomi 
           Khusus.
          4. Sebagai dukungan terhadap usulan pembentukan KEK [nama KEK        
                                         ] tersebut kami juga menyertakan komitmen pemerintah 
           [Kabupaten/Kota                                       ].
        Atas perhatian dan kesediaan Gubernur, kami ucapkan terima kasih.
                             [Bupati/Walikota                                       ]
                             [                                                           ]