SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19 
                                                                                                       
                    Nama Fasyankes                      : RS PKU Muhammadiyah Surabaya 
                    Nama                                : ………………………………………………………………………….. 
                    Tanggal Lahir                       : ………………………………………………………………………….. 
                    Jenis Kelamin                       : Laki-laki / Perempuan* 
                    Alamat                              : ………………………………………………………………………….. 
                    No. HP                              : ………………………………………………………………………….. 
                    Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 ( dosis pertama / kedua )*. 
                    Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis dan 
                    kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. 
                     
                                                                                                                                Surabaya, …………………. 
                       Petugas Kesehatan                                                                                        Yang membuat pernyataan 
                     
                     
                    (                                   )                                                                       (                                             ) 
                     
                    *) coret yang tidak sesuai                       
                     
                     
                              SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS 
                                                 (INFORM CONCERN) 
                
                
               Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                
               Nama               :  
               Jenis Kelamin      :  
               Umur               :  
               Alamat             :  
               Telp               :  
                
               Selaku orang tua/wali dari siswa: 
               Nama               :  
               Jenis Kelamin      :  
               Umur               :  
               Alamat             :  
               Telp               :  
               NIK                : 
                
               Dengan ini  menyatakan  *SETUJU  /  *MENOLAK untuk  dilakukan  Tindakan  Medis  berupa 
               Penyuntikan  Vaksin  COVID-19  dengan  2  x  pemberian  sesuai  interval  yang  dilakukan  di 
               Universitas Muhammadiyah Surabaya oleh Tim Vaksinasi RS PKU Muhammadiyah Surabaya. 
               Dari penjelasan yang diberikan, telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan 
               medis tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang 
               diberikan oleh Tim Vaksinasi RS PKU Muhammadiyah Surabaya. 
                                                                        
                                                                       Surabaya,                     2021 
               Yang membuat pernyataan,                                     Orang Tua/Wali Siswa 
                                                                        
                                                                        
                                                                        
               (_____________________)                                  (_____________________) 
                
               *Coret yang tidak perlu 
               Alasan Menolak :