SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
      Yang bertanda tangan di bawah ini :
      Nama Lengkap      :....................................................................................................
      Tempat, Tanggal Lahir :....................................................................................................
      Alamat Asal       :....................................................................................................
      Nomor Handphone   :....................................................................................................
      Dengan ini saya menyatakan :
      Bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian
      barang – barang yang termasuk dalam golongan obat – obatan terlarang Narkotika, Zat
      Adiktif, Psikotropika, seperti yang ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Malang
      sebagai persyaratan pendaftaran mahasiswa baru Program Studi Profesi Fisioterapi
      Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan
      dari pihak manapun.
                                                        Malang, 
                                                        Yang Menyatakan,
                                                        Rp. 6.000
                                                        Nama Lengkap