SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
      Yang bertanda tangan di bawah ini :
      Nama Lengkap  :.............................................................................................................
      Tempat, Tanggal Lahir.......................................................................................................
      Alamat Asal   :.............................................................................................................
      Nomor Handphone............................................................................................................
      Dengan ini saya menyatakan :
      Bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian
      barang – barang yang termasuk dalam golongan obat – obatan terlarang Narkotika, Zat
      Adiktif, Psikotropika, seperti yang ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Malang
      sebagai persyaratan pendaftaran mahasiswa baru Program Studi Profesi Ners, Program Studi
      Profesi Apoteker, atau Program Studi Profesi Fisioterapis.
      Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan
      dari pihak manapun.
                                                        Malang, 
                                                        Yang Menyatakan,
                                                        Rp. 6.000
                                                        Nama Lengkap