SURAT PERNYATAAN 
                  Kesediaan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19 pada 
                      Preliminary Education (Orientasi Pra Pemberangkatan) Calon Pekerja Migran 
                                                  Indonesia ke Republik Korea  
                                                                    
                    Saya yang bertanda tangan dibawah ini             : 
                    Nama                                              : 
                    Nomor ID                                          : 
                    Jenis Kelamin                                     : 
                    Industri                                          : Manufacturing/Fishing * 
                    Tempat Pelaksanaan                                :      
                    Tanggal Pelaksanaan Preliminary Education  : 
                    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 
                     1.  Bersedia  Mematuhi  dan  Melaksanakan  Protokol  Kesehatan  Dalam  Rangka 
                         Pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan kegiatan Preliminary Education (Orientasi 
                         Pra  Pemberangkatan)  Calon  Pekerja  Migran  Indonesia  ke  Republik  Korea  yang 
                         diadakan secara LURING selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal……………….s.d 
                         tanggal……………  
                     2.  Bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 
                         dalam hal terbukti melanggar protokol kesehatan  pencegahan covid-19. 
                 Demikian  surat  pernyataan  ini  disetujui  dengan  penuh  tanggung  jawab  dan  digunakan 
                 sebagai mana mestinya.  
                  
                  
                  
                                                                                 Tempat, Tanggal Bulan Tahun  
                                                                              TTD DIATAS MATERAI 10.000 
                                                                            
                                                                            
                                                                           _____________________________________ 
                                                                                       Nama Peserta 
                                                                                                
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                 Keterangan:  
                 *: Pilih salah satu