Filetype PDF | Diposting 24 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
252x Tipe PDF Ukuran file 0.30 MB Source: pelayananterpadu.menlhk.go.id
PERSYARATAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN NON BPO
A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN
1. Setelah melakukan permohonan melalui aplikasi online, pemohon harus
datang ke kantor UPT untuk menyampaikan dokumen asli sesuai
persyaratan.
2. Pemohon membawa surat undangan pertemuan yang dapat di print out
setelah menentukan jadwal pertemuan pada aplikasi online.
3. Dokumen permohonan:
a. semua dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan pada saat tatap muka
sesuai jadwal pertemuan
b. diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.
c. dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna putih serta diberi
nama perusahaan dan jenis layanan yang diajukan, sehingga dokumen
tidak terpisah satu dan lainnya.
d. yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan
ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.
B. DOKUMEN YANG HARUS DIUPLOAD & DISAMPAIKAN PEMOHON
No. Jenis Dokumen Keterangan
1. Surat Permohonan : Format terlampir
Masa berlaku tanggal surat permohonan
maksimal 5 hari kerja sebelum pengajuan
Ditandatangani oleh Direktur di atas
Materai Rp. 6000,00 disertai cap
perusahaan
2. Angka Pengenal Importir : Atas nama perusahaan pemohon dan
Umum (API-U) masih berlaku
3. Material Safety Data Sheet : Lampirkan untuk masing-masing bahan
(MSDS) yang akan diimpor
4. Certificate of Analysis : Lampirkan untuk masing-masing bahan
yang akan diimpor
5. Tabel rencana distribusi mencantumkan kuantitas bahan kimia
bahan kimia non-BPO yang yang akan diimpor dan rencana
akan diimpor distribusi bahan kimia dengan
mencantumkan nama perusahaan,
alamat, telepon, contact person, jumlah,
dan jenis bahan kimia yang akan
didistribusikan
C. FORMAT SURAT PERMOHONAN
KOP SURAT PERUSAHAAN
Tempat, Tanggal Permohonan
(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)
Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : permohonan surat keterangan non BPO
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat keterangan non BPO dengan
data-data sebagai berikut :
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama : ..........................................................................................
Pemohon (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan rekomendasi dari perusahaan yang
mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan : ...........................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,
Manager dll).
3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau Desa/Kelurahan ...............................................................,
domisili Kecamatan .......................................................................,
Kabupaten/Kota ...............................................................,
Provinsi…..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................)
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan
permohonan secara lengkap, mencakup provinsi,
kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi).
4. Nomor : (........) ........................../(.......) ..........................................
Telp/ (diisi dengan nomor telp/fax pemohon rekomendasi yang
Faksimili dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor
ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-
7808952-54, Fax:021-7809665).
5. Alamat e- : ...........................................................................................
mail (diisi dengan alamat e-mail pemohon).
Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1. Nama : ……………………………................................................
Perusahaan (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan
Indonesia).
2. Alamat : ................................................(Nama Jalan/Gedung),
Perusahaan Desa/Kelurahan ........................................................
Kecamatan .................................................................
Kabupaten/Kota ........................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (................................................................)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang
mengajukan permohonan).
3. Nomor Telp/ : (.......) ................../(........)..........................................
Faksimili (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi
pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan
kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area
DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).
4. Alamat e-mail : ……………………………………………..............................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
5. Bidang : ……………………………………………...............................
Usaha/Kegiatan (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan
sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan).
6. Akta Pendirian : ...................................................................................
Perusahaan/Ak (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
ta Perubahan perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya).
7. NPWP : …………………………....................................................
(diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan).
8. Izin Usaha : …………………………....................................................
(diisi dengan nomor izin usaha perusahaan).
9. Tanda Daftar : …………………………....................................................
Perusahaan (diisi dengan nomor tanda daftar perusahaan).
10. Surat : …………………………....................................................
Keterangan (diisi dengan nomor surat keterangan domisili
Domisili perusahaan).
Perusahaan
11. Nama dan :
Nomor Telepon ...................................................................................
yang Bisa (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon
Dihubungi atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang
(sesuai dengan diberi kuasa oleh perusahaan).
surat kuasa)
Formulir 3. Keterangan Barang yang Akan Diimpor
No. Jenis HS code Jumlah Asal Pelabuhan
Barang Negara Muat Tujuan
1. diisi dengan diisi dengan diisi dengan diisi dengan Diisi dengan Diisi
jenis barang HS code jumlah asal negara pelabuhan dengan
yang akan barang yang barang yang barang yang muat pelabuhan
diimpor akan diimpor akan akan diimpor barang bongkar
diimpor yang akan barang
diimpor impor
2.
Formulir 4. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi
: ……………………………...............................................
1. Nama Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2. Jabatan : .................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus
: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ......................................................
3. Alamat dan/atau Kecamatan .............................................................
Domisili Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (.............................................................)
4. Nomor Telp/ : (........) ................../(.......) .........................................
Faksimili
5. Alamat e-mail : …………………………………...........................…………..
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan pemohon
dan cap perusahaan
Bermaterai 6000
(NAMA PEMOHON)
no reviews yet
Please Login to review.
