SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH 
                                                        
             Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                    Nama                       :   
                    Tempat, Tanggal Lahir      :  
                    Jenis Kelamin              : 
                    Agama                      :  
                    Pendidikan Terakhir        :  
                    Jurusan                    :  
                    Jabatan CPNS               :  
                    Alamat                     :   
                    Nomor HP                    :  
              
             Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi 
             CPNS Formasi  Umum  /  Formasi  Khusus  (EKS  TH-K2)  Tahun  2018  di  lingkungan 
             Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya tahun 2018, saya tidak akan mengajukan permintaan 
             pindah ke luar Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dengan alasan apapun minimal 10 
             (sepuluh) tahun  sejak TMT PNS, dan apabila saya tetap mengajukan pindah, saya 
             bersedia mengundurkan diri / diberhentikan sebagai PNS sesuai dengan Permenpan 
             Nomor 36 Tahun 2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan PNS dan Pelaksanaan 
             Seleksi CPNS Tahun 2018. 
             Demikian  pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sesungguhnya,  saya  bersedia  dituntut 
             dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi atau tindakan apapun yang 
             diambil  oleh  Pemerintah  Kabupaten  Pidie  Jaya,  apabila  dikemudian  hari  terbukti 
             pernyataan saya ini tidak benar. 
              
                                                              Meureudu, 26 September 2018 
                               Saksi                           Yang membuat pernyataan 
                       Isteri/Suami/Orang Tua                                
                                                               Materai 
                                                                             
                                                              Rp. 6000 
                                                                             
                                                                             
                       (...................................)     (.....................................) 
              
                                                        
                                                        
                                                 Mengetahui, 
                                             a.n. Bupati Pidie Jaya 
                                              Sekretaris Daerah 
                                                        
                                                        
                                                        
                                                        
                                         Drs, ABD. RAHMAN, SE, MM 
                                         Nip. 19600412 198101 1 001 
                                                        
              
              
         
                          SURAT PERNYATAAN 
         
        Yang bertanda tangan di bawah ini : 
            Nama : 
            Tempat dan tanggal lahir : 
            Agama : 
            Alamat : 
             
        Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 
         
        1.  Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan 
          yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu 
          tindak pidana kejahatan; 
        2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak 
          dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat 
          sebagai pegawai swasta; 
        3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 
        4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 
         
        Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut 
        di  muka  pengadilan  serta  bersedia  menerima  segala  tindakan  yang  diambil  oleh 
        pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 
                                                  
                                                  
                                        Meureudu,  26 September 2018 
                                         Yang membuat pernyataan 
                                                  
                                        Materai 
                                                  
                                        Rp. 6000 
                                                  
                                                  
                                            (……………………….) 
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
               
         
         
         
         
         
                                                                                                  Meureudu, 
                                                                                                  Kepada Yth, 
                                                                                                  Bapak Bupati Pidie Jaya 
                                                                                                  Di  
                                                                                                       Meureudu 
                    
                   Dengan hormat, 
                   Saya yang bertanda tangan dibawah ini: 
                   Nama                        : 
                   Tempat/tanggal lahir        : 
                   Pendidikan                  : 
                   Agama                       : 
                   Alamat                      : 
                   No. Hp                      : 
                   Dengan ini  mengajukan  permohonan  kepada  Bapak,  agar  sudi  kiranya  menerima  saya    menjadi 
                   CPNSD Formasi Umum / Khusus  Tenaga ………….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya 
                   Tahun  Anggaran  2018.  Sebagai  bahan  pertimbangan  Bapak  bersama  ini  turut  saya  lampirkan 
                   kelengkapan administrasi sebagai berikut: 
                         1.   Asli  print  out  bukti  pendaftaran/registrasi  secara  online  yang  telah  ditanda  tangani    oleh 
                              callon pelamar; 
                         2.   Surat  lamaran  ditulis  tangan  sendiri  diatas  kertas  bermaterai  Rp.6.000,-  dengan 
                              menggunakan tinta hitam yang dialamatkan kepada Bupati Pidie Jaya; 
                         3.   Foto Copy Kartu tanda Penduduk yang telah dilegalisir 
                         4.   Foto  copy  Ijazah/STTB  dan  Transkrip  Nilai  yang  telah  dilegalisir  oleh  pejabat  yang 
                              berwenang; 
                         5.   Foto Copy Surat tanda Registrasi (STR) yang Telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;  
                         6.   Surat  Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dan tidak  
                              minta pindah selama 10 Tahun sejak TMT CPNS bermaterai 6000;; 
                         7.   Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang; 
                         8.   Surat  keterangan  tidak  berkedudukan  sebagai  CPNS,  PNS,  Prajurit  TNI  atau  anggota 
                              Kepolisian Negara Republik Indonesia; 
                         9.   Surat  Keterangan  tidak  menjadi  anggota  atau  pengurus  partai  politik  atau  terlibat  politik 
                              praktis; 
                         10.  Surat tidak pernah dipidana dengan pidana penjara  berdasarkan putusaan pengadilan; 
                         11.  Surat tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak 
                              dengan hormat  sebagai PNS, Prajurit TNI, Anggota Polri atau Pegawai Swasta; 
                         12.  Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah; 
                         13.  Pas Foto Warna 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 
                    
                   Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan  atas pertimbangan Bapak saya ucapkan 
                   terima kasih. 
                                                                                                                 Hormat Saya, 
                                                                                                                    Pemohon 
                                                                                                                          
                                                                                                                          
                                                                                                                 (………………) 
                   Note:   
                         1. Bagi lulusan Luar Negeri wajib menyertakan Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah dari Kemenristekdikti. 
                         2. Surat Tanda Registrasi (STR) Khusus untuk Tenaga Kesehatan. 
                         3. Sertifikat Pendidik khusus untuk Tenaga Guru (bila memiliki). 
                         4. Untuk formasi Khusus EKS TH-K2 harap menambahkan persyaratan tambahan berupa asli Nomor ujian 
                          Tenaga Honorer K-2 tahun 2013 serta Foto copy SK Tenaga Honorer K-2 selama 10 tahun berturut-turut               
                          yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.