Authentication
384x Tipe DOCX Ukuran file 0.04 MB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F GPA 1 0 0 POST PARTUM PERVAGINAM SPONTAN RUANG BOUGENVIL RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA Nama Mahasiswa : Rian Fitriani NPM : G4D013055 Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2014 Ruangan/RS : Bougenvil/ RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga A. DATA UMUM KLIEN Intial Klien : Ny. F Penanggungjawab Usia : 20 tahun Initial Suami : Tn. S Status perkawinan : Kawin Usia : 21 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMP Keluhan Utama Pasien mengatakan badan sudah enakan dan tidak merasakan nyeri pada jalan lahir. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri) N Tahun Tipe Penolon Jenis BB Keadaan Masalah o Persalina g Kelamin Lahir Bayi Kehamilan n Waktu Lahir 1. 2014 Pervagina Bidan Laki-laki 2800 gr Sehat - m - Pengalaman menyusui : tidak Berapa lama : - - Riwayat Kesehatan Saat Ini Berapa kali periksa kehamilan : > 8 kali Masalah kehamilan : - - Riwayat persalinan 1. Jenis persalinan : spontan pada tanggal 18 Agustus 2014 pukul 15.00 WIB 2. Jenis kelamin bayi: laki-laki, BB 2700 gram, PB 47cm. Apgar score PGAR score 3 menit 8, score 5 menit 9 dan score 8 pada menit 10. Masalah dalam persalinan : plasenta keluar tidak utuh - Riwayat Ginekologi : - - Masalah Ginekologi : - - Riwayat KB : sebelum pasien belum pernah menggunakan KB, ketika pengkajian pasien post cuterase dan post pemasangan IUD B. DATA UMUM KEADAAN SAAT INI Status Obstetrik : G1P0A0 Bayi rawat gabung : ya Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E M V 4 6 5 BB/TB : 48 kg/ 154 cm Tanda Vital Tekanan darah : 110/ 80 mmHg Nadi : 82 kali/ menit Suhu : 36,4 °C Pernafasan : 20 kali/ menit Kepala dan Leher Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam panjang lurus, tidak ada luka, ekspresi wajah tenang. Mata : bentuk simetris, tidak ada kotoran, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik Hidung : bentuk simetris, bilateral, tidak ada pembesaran polip tidak ada sekret Mulut : bentuk simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe Masalah khusus : - Dada dan Axila Jantung : suara jantung S1 > S2, tidak ada suara jantung tambahan Paru-paru : suara nafas vesikuler, tidak ada krepitasi, dan tidak ada retraksi dinding dada. Payudara : bentuk simetris, payudara tidak tampak bengkak (penuh), tidak ada bekas jejas, tidak tampak peradangan Putting susu : menonjol dengan areola berwarna kehitaman dan melebar, ASI keluar sedikit Axila : pembesaran kelenjar limfe : tidak Masalah khusus : - Abdomen Involusi uterus : (+) Tinggi fundus uterus : 1 jari di atas umbilikus kontraksi baik, posisi ditengah sejajar dengan umbilicus Kandung kemih : teraba kosong/ tidak penuh Diastasis rektus abdominalis : terpisah 2 jari Fungsi pencernaan : saat dilakukan palpasi teraba keras di area kontraksi uterus dan supel di area abdomen lainnya, suara perut timpani, suara hepar pekak, dan bising usus 8 kali/ menit. Masalah khusus : - Perineum dan Genital Vagina : bersih, pengeluaran lochea rubra berwarna merah sebanyak 50 cc, dan terdapat luka episiotomi. Integritas kulit: baik, turgor kulit baik (< 2 detik), capillary refill time < 3 detik Edema : tidak Memar : tidak Hematom : tidak Perineum : episiotomi Tanda REEDA R : kemerahan : tidak E : edema : tidak E : echimosis : tidak D : discharge : darah A : approximate : baik Kebersihan : pada saat pengkajian pasien dibantu mengganti pembalut Lochea Jumlah : 50 cc Jenis warna : merah Konsistensi : encer Bau : khas/amis darah Hemoroid : tidak Masalah khusus : - Ektremitas Ektremitas atas : edema : tidak, rasa kesemutan/baal : tidak Ektremitas bawah : edema : tidak Tanda human : - (negatif) Masalah khusus : - Eliminasi Urin : kebiasaan BAK 4-5 kali dalam sehari warna kuning jernih, bau khas BAK saat ini : sekarang BAK tidak nyeri, setelah pemasangan IUD baru BAK 2 kali.
no reviews yet
Please Login to review.