Kepada 
              Yth. Rektor Universitas Jember
              Di 
                 Jember
              Yang bertanda tangan di bawah ini;
                 Nama              : 
                 Alamat            : 
                 Pekerjaan         : 
              Orang tua/ Wali mahasiswa dari putra/putri kami dengan identitas;
                 Nama              : 
                 NIM               : 
                 Program Studi     : 
                 Fakultas          : 
              Dengan ini kami mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ... tahun 
              akademik 2016/2017
              Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan, data pendukung terlampir. Atas perhatian 
              Bapak kami sampaikan terimakasih.
                                                           Orang tua/Wali mahasiswa,
                                                           (                                          )
               LAMPIRAN 1
                        DATA ORANG TUA ATAU WALI YANG MEMBIAYAI MAHASISWA
               IDENTITAS ORANG TUA/WALI (BUKTI PENDUKUNG KARTU KELUARGA)
                1     Nama Ayah              : 
                2     Alamat                 : 
                3     Pendidikan terakhir    : 
                4     Pekerjaan              : 
                5     Gol/Jabatan            : -
                6     Gaji                   : - (Bukti Slip Gaji)
                1     Nama Ibu               : 
                2     Alamat                 : 
                3     Pendidikan terakhir    : 
                4     Pekerjaan              : 
                5     Gol/Jabatan            : -
                6     Gaji                   : - (Bukti Slip Gaji)
               ASSET ORANG TUA
                1     Rumah                  : -  (Bukti Foto Rumah)
                      Rumah yang lain        : -  (Bukti Foto Rumah)
                      Total PBB              : -  (Bukti Slip Pajak)
                2     Jumlah Mobil           : -  (Bukti Foto Mobil)
                      Pajak Mobil            : -  (Bukti Slip Pajak)
                3     Jumlah Sepeda          : -  (Bukti Foto Sepeda Motor)
                      Motor
                      Pajak Sepeda Motor     : ;(Bukti Slip Pajak)
                4     Rekening listrik       : -  (Bukti Slip Rekening)
                      perbulan
                5     Rekening air           : - (Bukti Slip Rekening)
                      perbulan
                6     Rekening/ Biaya        : - (Bukti Slip Rekening)
                      telpon perbulan
               ANAK DAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN (BUKTI PENDUKUNG 
               KARTU KELUARGA)
                1     Nama Anak              : 
                2     Alamat*                : 
                3     Pendidikan             : 
                1     Nama Anak              : 
                2     Alamat*                : 
                3     Pendidikan             : 
                1     Nama Anak              : ……………………
                2     Alamat*                : ……………………
                3     Pendidikan             : ……………………
             1   Nama Anak         : ……………………
             2   Alamat*           : ……………………
             3   Pendidikan        : ……………………
            *Isi, Jika anak tidak tinggal serumah
              LAMPIRAN 2
                                          LAMPIRAN TAMBAHAN
                Pendapatan             Besaran             Pengeluaran          Besaran 
                   1) Gaji Ayah        …………………… …………………… …………………
                                                                                …
                   2) Pendapatan       …………………… …………………… …………………
                      Tambahan*                                                 …
                   3) Gaji Ibu         …………………… …………………… …………………
                                                                                …
                   4) Pendapatan       …………………… …………………… …………………
                      Tambahan*                                                 …
                   5) Dst*             …………………… …………………… …………………
                                                                                …
                Selisih                     ……………………(Pendapatan-
                                                    Pengeluaran)
                    *Dilengkapi dengan bukti