SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
                                                                 MITRA HUSADA MEDAN
                                                         LAYANAN MAHASISWA 
                                                    SKPI BIDANG KEMAHASISWAAN
                    No. Dokumen                              Halaman                           TglBerlaku            Revisi
                FM-PM-I.IV.1-14-06                              1                            18 Oktober 2017           00
                a.   Nama Mahasiswa         :
                b.   NPM                    :
                c.   Nama Mahasiswa         :  
                d.   Tempat/Tanggal Lahir   :  
                e.   Program Studi          :  
                f.   Tingkat/Semester       :  
                g.   No.HP / E-mail         :
            1.   Daftar Prestasi Lomba yang pernah diikuti* (Layanan Minat Bakat):
                                                                                        Peringkat      Tingkatan       Jumlah
                                                            Waktu       Nama Panitia      Juara         Lomba         perguruan
           No             Nama Even Lomba                Perlombaan       Pelaksana                  (Prodi/Wilay    tinggi/negar
                                                                           Lomba                     ah/Nasional/I     a yg ikut
                                                                                                      nternasional      lomba
           1
           2
           3
           4
           5
           6
           7
           8
                   Wajib Melampirkan Bukti :       1. Fotocopy berwarna dari Sertifikat Pemenang
                                                    2. Foto berwarna sedang menerima Sertifikat/hadiah Lomba
                                                    3. Alamat URL link website Lomba
            2.   Daftar Pengalaman Ber-Organisasi*  (Layanan Softskill)
           No         Nama Organisasi/Kegiatan                 Periode              Tingkatan               Posisi Jabatan
                                                            Kepengurusan            Organisasi
           1
           2
           3
           4
           5
           6
                   Wajib Melampirkan Bukti :       1. Fotocopy berwarna dari Sertifikat Kepengurusan
                                                    2. Laporan Kegiatan
                                                    3. Alamat URL link website 
            3.   Layanan Bimbingan Konseling*  
           No                  Bimbingan Konseling                                            Tanggal 
           1
           2
           3
            4.   Penerima Beasiswa*  (Layanan Beasiswa)
           No                     Nama Beasiswa                                               Periode 
                     PPA/Bidikmisi/APBN/APBD/BUMN/NGO
           1
           2
           3
            5.   Layanan Kesehatan* 
            No           Kegiatan Kesehatan               Tanggal Pelaksanaan         Nama Lembaga yang            Sertifikat
                                                                                         mengeluarkan
            1                                                                                                                      6.  D
            2                                                                                                                          a
            3                                                                                                                          f
            4                                                                                                                          t
            5                                                                                                                          a
                                                                                                                                       r
                 Sertifikasi Keilmuan* (Layanan Keilmuan dan Penalaran) :
                                                       Tanggal            Nama Lembaga yang              Tingkatan Sertifikasi
           No            Nama Kegiatan               Pelaksanaan             mengeluarkan
           1
           2
           3
           4
            5
            6
            7
            8
                    Wajib Melampirkan Bukti :          1. Fotocopy berwarna dari Sertifikat 
                                                        2. Laporan Kegiatan
                                                        3. Alamat URL link website 
             7.   Daftar Kegiatan Pengabdian Masyarakat* (Layanan Pengabdian Masyarakat) :
                    Nama Kegiatan Pengabdian               Tanggal              Nama Lembaga yang                      Sertifikat
            No               Masyarakat                  Pelaksanaan                mengeluarkan
            1
            2
            3
            4
            5
                    Wajib Melampirkan Bukti :          1. Fotocopy berwarna dari Sertifikat 
                                                        2. Laporan Kegiatan
                                                        3. Alamat URL link website 
             8.   Daftar Kegiatan Kewirausahaan* (Layanan Kewirausahaan) :
                           Nama Kegiatan                   Tanggal              Nama Lembaga yang                      Sertifikat
            No             Kewirausahaan                 Pelaksanaan                mengeluarkan
            1
            2
            3
            4
                    Wajib Melampirkan Bukti :          1. Fotocopy berwarna dari Sertifikat 
                                                        2. Laporan Kegiatan
                                                        3. Alamat URL link website 
             9.   Daftar Kegiatan Kesejahteraan* 
                                                           Tanggal              Nama Lembaga yang                      Sertifikat
            No     Nama Layanan Kesejahteraan            Pelaksanaan                mengeluarkan
            1
            2
            3
            4
            5
                                                                                            Medan,                        2019
                                                                                            Yang membuat,
                                                                                            ..........................................
                                                                                            NPM. ……………..
             Catatan :
             *Di isi yang ada datanya saja, yang tidak ada dapat diabaikan.