Authentication
663x Tipe PDF Ukuran file 0.09 MB Source: ombudsman.go.id
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat (sesuai KTP) : Agama : Pekerjaan : Nomor telepon : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; 2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan Negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku. ..................................., ................. Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali/ Suami/ Istri Materai Rp10.000 NIK. NIK.
no reviews yet
Please Login to review.