Contoh Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya
               & Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5 
               (Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)
               A. Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya 
               (sebelum diprint harap dihapus)
                                                                         Kuala Tungkal, ___/______/_____
               Perihal: Mohon penerbitan surat keterangan                        Kepada Yth
               tidak pernah dihukum  dan/atau dicabut                            Ketua PN. Kuala Tungkal 
               hak pilihnya                                                                                    Di Kuala Tungkal 
               Dengan hormat, 
               Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
                      Nama lengkap          :
                      Tempat Tanggal Lahir: 
                      Jenis Kelamin         :
                      Kebangsaan            :
                      Tempat tinggal        :
                      Agama                 :
                      Pekerjaan             :
                      Pendidikan Terakhir   :
               Dengan ini mohon diterbitkan surat keterangan:
               "tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
               karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
               lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
               hukum tetap" 
               Untuk memenuhi persyaratan __________________________________________
               ____________________________________________________________________
               Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih. 
                                                                                                Pemohon,
                                                                                 _____________________
               B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5
               (Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus)
                                               SURAT PERNYATAAN
               Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
                      Nama lengkap         :
                      Tempat Tanggal Lahir:
                      Jenis Kelamin        :
                      Kebangsaan           :
                      Tempat tinggal       :
                      Agama                :
                      Pekerjaan            :
                      Pendidikan Terakhir  :
               Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling
               singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal yang
               telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya
               berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini
               diperuntukkan                untuk                 melengkapi                 persyaratan
               ___________________________________________________________________________
               ____________________________.
               Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
               benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. 
                                                                Kuala Tungkal, ________________
                                                                Yang menyatakan,
                                                               Materai
                                                               Rp6000
                                                                ________________________