SURAT PERNYATAAN 
                       Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
                Nama                       :
                Tempat, tanggal lahir      :                            FORMAT 
                Pendidikan/Jurusan         :                  SURAT PERNYATAAN
                Alamat                     : 
                menyatakan bersedia mengundurkan diri/digugurkan dan tidak akan menuntut Pemerintah
                Kabupaten Lombok Barat apabila: 
                1. Dalam pemeriksaan berkas administrasi, dinyatakan bahwa jabatan yang Saya lamar
                    tidak   sesuai   dengan   formasi   jabatan,   kualifikasi   pendidikan   dan   lain-lain   yang
                    menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS; 
                2. Terdapat data yang tidak benar/tidak lengkap pada berkas yang Saya gunakan untuk
                    melengkapi persyaratan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Lombok
                    Barat Tahun 2019; 
                3. Memiliki Ijazah yang berasal dari pendidikan kelas jauh. 
                         Demikian   surat   pernyataan   ini   dibuat   dengan   sesungguhnya   dan   sebenar
                benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan
                serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok
                Barat apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.
                                                                  ......................,............................ 2019
                                                                       Yang membuat pernyataan,
                                                                                 Materai
                                                                               Rp. 6.000,-
                                                                                   Ttd.
                                                                     (..............................................)