SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
                     TUGAS PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
            Yang bertanda tangan dibawah ini :
            Nama                          :
            Tempat dan tanggal lahir      :
            Pendidikan/Jurusan            :
            Alamat                        :
            dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
            menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil :
            1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang telah ditentukan dan
               tidak mengajukan pindah tugas keluar instansi Pemerintah Kabupaten
               Bangka Selatan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
               tanggal diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
            2. Bersedia   tidak   mengajukan   pindah   tugas   antar   satuan   kerja   dalam
               lingkungan   Pemerintah   Kabupaten   Bangka   Selatan,   kecuali   secara
               kedinasan.
            3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Pemerintah
               Kabupaten Bangka Selatan dan tidak menuntut untuk suatu jabatan
               tertentu.
            4. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan
               tidak menuntut untuk terus melaksanakan tugas belajar apabila saat
               diangkat masih melaksanakan pendidikan diluar.
                    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya, dan saya
            bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
            Sipil/Pegawai Negeri Sipil apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan
            dalam Surat Pernyataan ini.
                                                     .................., ...................................
                                                         Yang membuat pernyataan,
                                                           Materai
                                                           Rp. 6.000,-
                                                             (………………………)