SURAT PERNYATAAN 
                       Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
                Nama                       :
                Tempat, tanggal lahir      :                           FORMAT 
                Pendidikan/Jurusan         :                SURAT PERNYATAAN
                Alamat                     : 
                menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya: 
               1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
                  kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
               2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk Aparatur Sipil Negara.
               3. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari (tulis unit kerja yang dilamar) dan
                  dari Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dengan alasan apapun selama paling singkat
                  10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
                         Demikian   surat   pernyataan   ini   dibuat   dengan   sesungguhnya   dan   sebenar
                benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan
                serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok
                Barat apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.
                                                                  ......................,............................ 2019
                                                                       Yang membuat pernyataan,
                                                                                 Materai
                                                                               Rp. 6.000,-
                                                                                   Ttd.
                                                                     (..............................................)