SURAT PERNYATAAN 
                                          KESEDIAAN PENERIMA BEASISWA 
                                         BAZNAS PROVINSI KEPULAUAN RIAU
                                                      TAHUN 2021
      Saya yang bertandatangan dibawah ini :
      Nama                        :
      Perguruan Tinggi            :
      Fakultas/Jurusan            :
      Semester                    :
      IPK Terakhir                :
      Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN bahwa :
          1. Mengikuti Program BEASISWA BAZNAS Tahun 2021 dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab serta
             bersedia mengikuti pembinaan mahasiswa penerima Beasiswa BAZNAS Tahun 2021 yang akan dilaksanakan
             oleh BAZNAS Provinsi Kepulauan Riau.
          2. Bersedia meningkatkan prestasi Akademi  dan berkontribusi aktif terhadap program selama mengikuti
             Program Beasiswa BAZNAS Tahun 2021.
          3. Bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan  dari penerima Beasiswa BAZNAS Tahun 2021 untuk
             dialihkan ke peserta yang lain dan mengembalikan dana yang telah diterima dari Beasiswa BAZNAS Tahun
             2021, apabila dikemudian hari saya terbukti sedang mendapatkan beasiswa dari jalur manapun.
          4. Bahwa saya adalah benar dari keluarga tidak mampu dan dapat dibuktikan kebenarannya, dan;
          5. Apabila pernyataan dan data yang saya berikan nantinya ditemukan ketidaksesuaian/pemalsuan, maka saya
             bersedia diproses sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. 
      Demikian pernyataan ini, saya tandatangani dengan sungguh-sungguh untuk mengikuti kegiatan/program Beasiswa
      BAZNAS tahun 2021
      Tanjungpinang , ............../ Februari /2021
      Yang Menyatakan,
          Materai
           10.000
      (.................................................................)