Authentication
636x Tipe PDF Ukuran file 0.13 MB Source: nakertrans.sumbarprov.go.id
Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk
KOP SURAT PERUSAHAAN
FORM 1. P2K3
Tempat, Tanggal
Nomor :
Lamp : … (……..) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Sumatera Barat
Jl. Ujung Gurun No. 7
Di –
Padang
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...
2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....
3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........
4. No. Telp. / Fax : ……………………………………………………………………………...
HP : ……………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………...
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang
Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang
Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
............... , ……………………………
PT. ………………………………...
........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
Tembusan :
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III
*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online
Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
PT. ………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................
NO JABATAN NAMA JABATAN DALAM
DALAM PERUSAHAAN
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil sekretaris
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
Dst
................ , …………………………….
PT. …………………………………
..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
Permohonan SK P2K3 Perubahan
KOP SURAT PERUSAHAAN
FORM 2. P2K3
Tempat, Tanggal
Nomor :
Lamp : … (……..) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Sumatera Barat
Jl. Ujung Gurun No. 7
Di –
Padang
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...
2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....
3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........
4. No. Telp. / Fax : ……………………………………………………………………………...
HP : ……………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………...
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang
Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang
6. Nomor & Tanggal SK Lama : ........................................................................................................
Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
............... , ……………………………
PT. ………………………………...
........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
Tembusan :
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III
*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru
2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online
4. SK Pengesahan P2K3 yang lama
Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
PT. ………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................
NO JABATAN NAMA JABATAN DALAM
DALAM PERUSAHAAN
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil sekretaris
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
Dst
................ , …………………………….
PT. …………………………………
..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
no reviews yet
Please Login to review.