SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA UKT/SPP 
                 SKEMA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH TAHUN 2020 
               
              Yang bertanda tangan di bawah ini saya: 
               
                 Nama                 :   ……………………………. 
                 NIM                  :   ……………………………. 
                 Program Studi        :   ……………………………. 
                 Fakultas             :  ……………………………. 
                 No. HP Mahasiswa     :   ……………………………. 
                 No. WA Mahasiswa  :  ……………………………. 
                 NIK                  :   ……………………………. 
                 No. KK               :   ……………………………. 
                 No. HP Orang Tua     :   ……………………………. 
                 Alamat               :   ……………………………. ...  
                                        ……………………………. 
               
              Mengajukan  permohonan  untuk  mendapatkan  Bantuan  UKT/SPP  melalui  skema  Kartu 
              Indonesia  Pintar  (KIP)  Kuliah  tahun  2020.  Saya  juga  menyatakan  bahwa  bahwa  orang 
              tua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi 
              covid-19 pada semester gasal 2020/2021, dalam bentuk (lingkari salah satu): 
               
                  1.  Terkonfirmasi covid-19 
                  2.  Dirumahkan perusahaan/PHK 
                  3.  Yang lain yaitu……………………………… 
               
              Sehingga ada potensi penurunan penghasilan rata-rata perbulan  
              dari     Rp.  ……………………… menjadi Rp. ……………………………….. 
               
              Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab. 
              Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dicabut hak 
              saya untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP. 
               
               
                                                               ………………. , … Agustus 2020 
              Mengetahui,                                      Hormat Saya 
              Orang Tua/Wali                                   Mahasiswa 
               
               
                                                            Materai 
                                                           Rp. 6.000,- 
               
               
              (………………………………..)                                 (………………………………..)