SURAT PERMOHONAN 
                                            IZIN PEMAKAIAN TANAH (DAMIJA) 
        
                                                                      Ngawi, ……….……….……….……….………. 
                                                                      Kepada 
       Nomor     :                                                    Yth.  Bupati Ngawi 
       Lampiran:                                                           c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan 
       Perihal     :  Permohonan Izin                                      Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Ngawi 
                   Pemakaian Tanah (Damija)                                di 
                                                                                  NGAWI 
        
        
             Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pemakaian Tanah (Damija) di wilayah Kabupaten Ngawi. 
       Sebagai kelengkapan kami sampaikan data/keterangan dan persyaratan sebagai berikut: 
       I.  IDENTITAS PEMOHON: 
          1.  Nama                    :                                                                                
          2.  NIK                     :                                                                                
          3.  Alamat                  :                                                                                
          4.  Pekerjaan               :                                                                                
          5.  No telp/HP              :                                                                                
       II.  DATA BANGUNAN: 
          1.  Peruntukan/fungsi       :                                                                                
          2.  Panjang jalan           :                                                                                
          3.  Luas/lebar              :                                                                                
       III. LOKASI BANGUNAN: 
          1.  Jalan                   :                                                                                
          2.  Desa                    :                                                                                
          3.  Kecamatan               :                                                                                
       IV. LAMPIRAN PERSYARATAN: 
          1.  FC KTP & NPWP 
          2.  Akta pendirian Badan Usaha / Badan Hukum 
          3.  Gambar lokasi, dan 
          4.  Metode Teknik Pengerjaan  
              
             Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan bertanggung jawab secara hukum 
       atas: 
       1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, dan 
       2. Kesesuaian seluruh fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. 
                
             Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, dan atas 
       perhatiannya kami sampaikan terima kasih. 
        
        
                                                                                                Hormat Kami 
                                                                                                         
                                                                                                   Materai 6000 
                                                                                                         
                                                                                         (                           ) 
        
        
       Berkas permohonan dibuat rangkap 2 (dua) 
       1.  Surat Permohonan Izin Pemakaian Tanah (Damija) → Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
       2.  Surat Permohonan Rekomendasi Izin Pemakaian Tanah (Damija) → Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang