Gresik,
           Nomor                                                    Kepada :
           Lampiran      :                                          Yth.   Kepala Dinas Penanaman Modal
           Perihal       : Permohonan Pemenuhan                          dan PTSP Kabupaten Gresik
                           Komitmen / Notifikasi /Izin Operasional/
                           Komersial Izin Apotek
                                                                             di
                                                                                      G R ES I K
           Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Apotek dengan data - data sebagai berikut :
           1    DATA PEMOHON
                Nama Pemohon                :  .................................................................................................................
                Alamat dan Nomor Telepon    :  .................................................................................................................
                                               .................................................................................................................
                Nomor Kartu Tanda Penduduk  :  .................................................................................................................
                Nomor Surat Izin Praktek    :  .................................................................................................................
           2    DATA APOTEK
                Nama Apotek                 :  .................................................................................................................
                Alamat                      :  .................................................................................................................
                                               .................................................................................................................
           3    DATA PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)
                Nama Perusahaan             :  .................................................................................................................
                Nama Penanggungjawab        :  .................................................................................................................
                Nomor Kartu Tanda Penduduk  :  .................................................................................................................
                Alamat dan NomorTelepon     :  .................................................................................................................
                                               .................................................................................................................
           Bersama ini kami lampirkan persyaratan – persyaratan sbb:
            1.   Surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggung jawab;
            2.   Fotokopi akte pendirian badan hukum/badan usaha dan pengesahannya dari Menteri Hukum dan Hak
                 Asasi Manusia Republik Indonesia;
            3.   Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) 
            4.   Fotocopy izin Lokasi (Sistem OSS dan/atau manual);
            5.   Fotocopy izin Lingkungan/SPPL (Sistem OSS dan/atau manual);
            6.   Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (Sistem OSS dan/atau manual);
            7.   Fotokopi izin Operasional/Komersial OSS (Komitmen Izin Apotek)
            8.   Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Izin Apoteker (SIPA) dilengkapi dengan Ijazah
            9.   Daftar Asisten Apoteker yang mencantumkan,nama,alamat, tanggal lulus dan Nomor Surat Izin Kerja
                 (dilengkapi dengan fotokopi ijazah dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian/SIKTTK)
            10.  Surat Izin Atasan (bagi pemohon yang berstatus Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai
                 Instansi Pemerintah lainnya)
            11.  Surat Pernyataan Apoteker pengelola apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
                 tidak menjadi apoteker pengelola apotik di Apotik lain (bermaterai secukupnya)
            12.  Akta/Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik
            13.  Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang - undangan di
                 Bidang Obat (bermeterai)
            14.  Surat Rekomendasi dari Ikatan Apotik Indonesia Gresik
            15.  Daftar Sarana dan Prasarana
            16.  Denah Bangunan
           Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data informasi
           dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia untuk dibatalkan dan dituntut sesuai
           dengan ketentuan peraturan perundang–perundangan yang berlaku.
                                                                     Gresik,________________________ 
                                                                      Pemohon
                                                           Materai
                                                            6000
                                                                      ____________________________