K e p a d a
                                                                    Yth. Bapak Walikota Baubau
        Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik                         Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal 
                 Terapis Gigi dan Mulut                                     dan PTSP Kota Baubau
                                                                        di-
                                                                               Baubau
        Yang bertanda tangan di bawah ini,
        N  a  m  a                   :  ...........................................................................................................................
        Tempat/Tanggal Lahir         :  ...........................................................................................................................
        Nomor STRTGM                 :  ...........................................................................................................................
        Masa Berlaku STRTGM Sampai   :  .......................................................................... (Tanggal/Bulan/Tahun)
        Nomor Rekomendasi OP         :  ...........................................................................................................................
        Alamat                       :  ...........................................................................................................................
                                        Telepon/Hp. .................................................................................................
        Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut, dengan
        data Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Praktik Mandiri sebagai berikut:
        Nama Faskes/Praktik Mandiri  :  ............................................................................................................................
        Alamat                       :  ............................................................................................................................
                                        Telepon/Hp. .................................................................................................
        Praktik yang Ke              :  Kesatu/Kedua *)
        Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
         No                                   Nama Dokumen                                       Jumlah
          1   Surat Permohonan Bermaterai
          2   Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
          3   Fotokopi Ijazah Profesi
          4   Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
          5   Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan                           Rangkap
          6   Surat Persetujuan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama/Kedua            2 (Dua)
          7   Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
          8   Pas Photo 4x6;
          9   Fotokopi Surat Izin Praktik Sebelumnya (apabila ada);
          10 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
          11 Map Snelhekter Plastik                                                            3 Buah
        Adapun data yang dilampirkan sebagai dokumen permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut ini
        adalah BENAR dan SAH, apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan
        sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
        Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
        kasih.
                    Petugas Verifikasi,                               Baubau, …………………………….. 20….
                                                                                 Pemohon,
                                                                   Materai 
                                                                  Rp. 6.000,-
                (………………………………………)                                        (………………………………………)
                                                                              Nama Lengkap 
        Catatan : 
         Sebelum dokumen permohonan di upload pada sistem SiCantik Cloud (point 1 s.d 9), pemohon terlebih dahulu menyerahkan berkas
            rangkap 1 (satu) kepada petugas loket pelayanan Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Baubau untuk di verifikasi lebih awal agar
            tidak terjadi kesalahan pada saat penguploadan
         *) Coret yang tidak perlu
                                          KOP FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
                                  SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
                                                                       Nomor   :
              Yang bertanda tangan di bawah  ini ,
                     Nama Lengkap                                       :    ...................................................................................................
                     Jabatan                                            :    ...................................................................................................
                     Nama Fasilitas Kesehatan                           :    ...................................................................................................
                     Alamat Fasilitas Kesehatan                         :    ...................................................................................................
                     No. Telepon/HP                                     :    ...................................................................................................
                     E-mail                                             :    ...................................................................................................
              Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
                     Nama Lengkap                                       :    ...................................................................................................
                     Tempat/Tanggal Lahir                               :    ...................................................................................................
                     Alamat Rumah                                       :    ...................................................................................................
                     No. Telepon/HP                                     :    ...................................................................................................
                     E-mail                                             :    ...................................................................................................
                     Nomor STRTGM                                       :    ...................................................................................................
                     Masa Berlaku STRTGM Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)
              Untuk bekerja sebagai Terapis Gigi dan Mulut di Fasilitas yang saya pimpin.
              Demikian   Surat   Keterangan   ini   dibuat   dengan   sebenarnya   sebagai   kelengkapan   persyaratan
              permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
                                                                                                     Baubau, ………………………………………….. 20…….
                                                                                                                   Yang Membuat Keterangan,
                                                                                                               (…………………………………………….)
                                                                                                    Nama Pimpinan Pelayanan Kesehatan dan Stempel
                         SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
        Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, 
           Nama Lengkap               :  ...................................................................................................
           Tempat/Tanggal Lahir       :  ...................................................................................................
           Alamat Rumah               :  ...................................................................................................
           No. Telepon/HP             :  ...................................................................................................
           E-mail                     :  ...................................................................................................
           Nomor STRTGM               :  ...................................................................................................
           Masa Berlaku STRTGM Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)
        Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik terapis gigi dan mulut pada :
           Nama Praktik Mandiri       :  ...................................................................................................
           Alamat                     :  ...................................................................................................
        Demikian   Surat   Pernyataan   ini   dibuat   dengan   sebenarnya   sebagai   kelengkapan   persyaratan
        permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut untuk Praktik Mandiri.
                                                  Baubau, ………………………………………………20……
                                                          Yang Membuat Pernyataan,
                                                     (………………………………………………………..)
                                                               Nama Lengkap