............................., ...... Juli 2021 
                                                                   
                   Perihal:  Lamaran jabatan ......                
                                                                        
                                                                   Kepada 
                                                                   Yth.  KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA 
                                                                         u.p. As SDM Kapolri 
                                                                         di 
                                                                         Jakarta 
                   
                   
                  Dengan hormat, 
                  Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Polri Tahun 
                  Anggaran 2021 untuk jabatan ...... dengan rencana penempatan pada Polda ......  
                  Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut: 
                       1.    Kartu Pendaftaran SSCASN 2021; 
                       2.    1 (satu) lembar fotokopi ijazah beserta transkrip nilai pendidikan umum terakhir yang digunakan 
                             untuk melamar; 
                       3.    1 (satu) lembar fotokopi sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan akreditasi Program Studi dari 
                             BAN-PT/LAM-PTKes/Pusdiknakes/Lembaga  Akreditasi  Mandiri  lainnya  (dilengkapi  pendaftar 
                             formasi cumlaude); 
                       4.    1  (satu)  lembar  fotokopi  sertifikat  akreditasi  Program  Studi  dari  BAN-PT/LAM-PTKes/ 
                             Pusdiknakes/Lembaga Akreditasi Mandiri lainnya (dilengkapi pendaftar selain formasi cumlaude); 
                       5.    1 (satu) lembar fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);  
                       6.    1 (satu) lembar fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 
                       7.    Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;  
                       8.    Asli surat keterangan dokter yang menyatakan tidak hamil/sedang hamil maksimal 5 (lima) bulan 
                             saat mendaftar bagi pendaftar wanita; 
                       9.    Asli surat keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat 
                             disabilitasnya (dilengkapi pendaftar formasi disabilitas); 
                       10.   1 (satu) lembar fotokopi akta kelahiran dan atau surat keterangan lahir yang di perkuat dengan surat 
                             keterangan dari kepala desa atau kepala suku (bagi pendaftar formasi putra/putri Papua dan Papua 
                             Barat); 
                       11.   1 (satu) lembar fotokopi Surat Tanda Register (STR) (dilengkapi oleh pelamar formasi tenaga 
                             kesehatan); 
                       12.   1 (satu) lembar fotokopi sertifikat kursus/keterampilan komputer (bagi pelamar yang memiliki); 
                       13.   1 (satu) lembar fotokopi sertifikat CCNA/MTCNA (bagi pelamar yang memiliki); 
                       14.   1 (satu) lembar fotokopi sertifikat keahlian dibidang Kimia (bagi pelamar yang memiliki); 
                       15.   1 (satu) lembar fotokopi sertifikat/surat tanda selesai magang di kantor bantuan hukum/pengacara 
                             yang terdaftar di Kementerian Hukum dan HAM (bagi pelamar Analis Hukum); 
                       16.   pasfoto  terbaru  dengan  kemeja  warna  putih,  ukuran  3  x  4  cm  dengan  latar  belakang  merah 
                             sebanyak 5 (lima) lembar; 
                   
                                                                                         2 
                      
                      
                          17.     asli 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Keterangan Diri bermaterai Rp 10.000,- yang berisi  5 (lima) 
                                  butir pernyataan;  
                          18.     19)     asli 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Masa Bakti bermaterai Rp 10.000,- yang berisi 3 (tiga) 
                                  butir pernyataan;  
                          19.     Dokumen administrasi lainnya, apabila saya dinyatakan lulus akhir seleksi Pengadaan CPNS Polri                  
                                  Tahun 2021. 
                     Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadi maklum. 
                                                                                                                                         
                                                                                                                                         
                                                                                                                           Hormat saya 
                                                                                                            Materai                 
                                                                                                         Rp. 10.000,-               
                                                                                                                        ............................