Dokumen Pengajuan Pencairan Anggaran Kegiatan Untuk 
      Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa lainnya dengan nilai Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta
          Rupiah)  sampai dengan Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima juta rupiah)
                  (Melalui Mekanisme GU/Ganti Uang)
       1. Bukti Pembelian/Nota (Contoh : Faktur, Bon, Invoice, Struk dan nota 
        Kontan)
       2. Surat Perintah Pengiriman
       3. Spesifikasi Teknis 
       4. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan(Oleh PjPHP)
       5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (Oleh Pejabat Teknis)
       6. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (Dari Penyedia Ke PPK)
       7. Berita Acara Pembayaran 
       8. Kuitansi Pembayaran Bermaterai
       9. Kuitansi Pembayaran (Kwitansi Pemda)
       10.Berita Acara Penyerahan Pengadaan Barang/Jasa dari PPK Ke PA/KPA
       11.Dibuat masing- masing rangkap 2
                    Contoh Surat Perintah Pengiriman (Pengadaan Barang/Jasa Lainnya nilai
                                   Rp.10.000.000,- s/d Rp.50.000.000,-)
                                        KOP SURAT
                                                             Tegal,  .....................................
         Nomor      :                                      Kepada
         Sifat      : Segera                           Yth.  .................................................
         Lampiran   : -                                    Jln. ..........................................
         Perihal    : Perintah Pengiriman Barang/Jasa      di
                     Lainnya                                        TEGAL
          Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan..........................
          Pekerjaan....................pada SKPD........................................ Tahun Anggaran ........,  menunjuk
          kepada CV./Toko................ untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa Lainnya *) dengan
          mengirimkan barang berupa :
          No.    Nama Barang/Jasa      Volume      Satuan    Harga Satuan    Total (Rp.)
           No                                     Ukuran        (Rp.)
                                                                   Jumlah
                                                                Dibulatkan
                                                               PPN .......%
                                                                   Nilai
          Spesifikasi barang/jasa sebagaimana terlampir dan pekerjaan tersebut harap diselesaikan
          selama ........(....................) hari kalender sejak Surat Perintah Pengiriman ini dibuat. 
          Barang/Jasa tersebut harus sudah diserahterimakan pada :  
          Hari               : ........................
          Tanggal            : ........................
          Tempat  penerimaan :  .......................   
          Catatan :
          Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
          Surat  Perintah  Pengiriman  ini   dan   dibuktikan   dengan   Berita  Acara   Pemeriksaan  Hasil
          Pekerjaan,  Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan  dan Berita Acara Pemeriksaan
          Administrasi Pekerjaan.
          Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. 
                                                           Pejabat Pembuat Komitmen
                                                ..............................................
                                                NIP. ....................................
                                        Lampiran Surat Perintah Pengiriman Pengadaan
                                        Barang/Jasa Lainnya
                                        Nomor   :
                                        Tanggal :
                               SPESIFIKASI BARANG/JASA
         NO.    NAMA BARANG/JASA     MEREK/TYPE    SPESIFIKASI   JUMLAH
                                                 Pejabat Pembuat Komitmen
                                                ..............................................
                                                NIP. ....................................
                                                                   Format 26
                                BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
                                                 Nomor : …………………
                                    KEGIATAN ………………….…………..…………….
                               PEKERJAAN ………………………TAHUN ANGGARAN ..…
            Mendasari  Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan / Berita Acara Hasil Pemeriksaan
            Bersama*) Nomor …………………..…. Tanggal ………
            Pada  hari  ini ……………tanggal ………bulan ….……tahun ………( ….. -…. - ….. ), yang
            bertanda tangan di bawah ini:
            Nama               : ………………………………………
            Jabatan            :  …………………………..…………
            PT / CV            : ………………………………………
                                                                               ) 
            Berdasarkan  Surat  Perintah  Kerja/Surat  Perjanjian (Kontrak)* Nomor ……………… Tanggal
            ………………  selaku  Pelaksana  Pekerjaan  (Penyedia  Barang/Jasa)  Kegiatan   …..
            …………………........……………..Pekerjaan   ……………………………………   pada                                      SKPD
            ………………… Tahun Anggaran ……………… menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada :
            Nama               : ………………………………………
            Jabatan            :  ………………………………………
            SKPD               : ………………………………………
            Selaku  Pejabat  Pembuat  Komitmen  yang dibentuk  berdasarkan  Surat  Keputusan  Kepala
            SKPD  …………………………….  Kota Tegal  Nomor ………. Tanggal …………….. dengan
            ketentuan :
            1. Hasil pekerjaan yang diserahkan telah mencapai progres .........% (.........persen);
            2. Setelah Serah Terima Hasil Pekerjaan ini Penyedia Barang/Jasa wajib menyelesaikan
              pekerjaan untuk tahap berikutnya sampai dengan capaian fisik sesuai yang direncanakan
              dalam schedule pada dokumen kontrak.
            Demikian  Berita  Acara  Serah  Terima  Hasil  Pekerjaan  ini  dibuat  untuk  dipergunakan
            sebagaimana mestinya.
                          Yang Menyerahkan                                          Yang Menerima 
                        Penyedia Barang/Jasa                                  Pejabat Pembuat Komitmen
                   PT / CV ……………………………
                          ……………………..                                            ………………….…………
                               Jabatan                                             NIP. ……………….
                          *) 
            Keterangan :  Pilih sesuai kebutuhan
             Khusus Pengadaan Barang, serah terima hasil pekerjaan kurang dari 100% disesuaikan
              dengan tahapan yang tertuang dalam SPK/Kontrak.