No. konsultasi :                
                                                                                                                        Bidang Pekerjaan Umum 
                                                           Checklist Persyaratan  
                                                Izin Mendirikan Bangunan Kelas A  
                                                                    IMB Pondasi 
                                                                                 
                            (Untuk bangunan gedung lebih dari 8 lantai dan/atau luas bangunan diatas 2000 m2 ;  
                                                           Pondasi dalam lebih dari 2 meter) 
         
        Data Pemohon  
        Nama Pemohon              :                                                                    (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum) 
        Alamat Pemohon            :                                                                  (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)  
                                                                                                                                                     
        No. Telp/HP               :                                                                                                                  
        Alamat Email              :                                                                                                                  
         
          No                                                    Persyaratan                                                      Ada        Tidak 
                                                                                                                                             ada 
           1    Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di                             
                atas kertas bermaterai Rp 6.000 
           2    Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)                          
           3    Indentitas Pemohon/Penangung Jawab                                                                                         
                    WNI :  Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi) 
                    WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi) 
           4    Surat kuasa kepada pemilik IPTB di atas kertas bermaterai RP 6.000                                                         
           5    Jika Badan Hukum / Badan Usaha                                                                                             
                    Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) 
                    SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :  
                       Kemenkunham, jika PT dan Yayasan 
                       Kementrian, jika Koperasi 
                       Pengadilan Negeri, jika CV 
                   NPWP Badan Hukum (Fotokopi) 
                Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD 
                   Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan 
                    BUMN/BUMD 
                   SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian 
           5    NIB (Nomor Induk Berusaha)                                                                                                 
           6    Surat Pernyatan tanah tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000                                                    
           7    Surat pernyataan GPA yang diajukan dalam permohonan IMB Pondasi sesuai dengan GPA terakhir                                 
                yang telah disahkan, dengan menyebutkan nomor dan tanggal Pengesahan GPA (bermaterai) 
           8    Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi dan/atau denda di atas kertas bermaterai RP 6.000                          
           9    Bukti Kepemilikan Tanah                                                                                                    
                    Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai 
                     /Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website 
                     http://ptsp.atrbpn.go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas, 
                    Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan 
                     diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang 
                     dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh 
                     Lurah setempat; 
                    Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat 
                     sementara, Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau 
                     Bangunan Gedung Khusus dan penampungan sementara; 
                    Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan 
                     Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah. 
                    Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk 
                     Bangunan Gedung milik pemerintah.  
                Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti : 
                    Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan 
                     terakhir; 
                    Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan 
                     perundang-undangan; 
                    Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang; 
                    Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau 
                    Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah. 
          10    Peta/ikhtisar tanah (apabila surat tanah lebih dari 3)                                                                     
          11    Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo (Fotokopi)                               
          12    IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab :                                                         
                    legalisir asli IPTB arsitektur 
                    Legalisir asli IPTB konstruksi  
                    Legalisir asli IPTB geoteknik 
          13    Dokumen dan surat terkait :                                                                                                
                    Ketetapan Rencana Kota (KRK) definitif atau fotokopi KRK definitif apabila asli KRK telah 
                     diserahkan sebagai persyaratan IMB terdahulu; 
                    fotokopi IPTB penanggung jawab perencana arsitektur,struktur/konstruksi termasuk geoteknik, 
                     mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung dengan masa berlaku paling sedikit 3 (tiga) bulan 
                     sebelum dinyatakan habis; 
                    asli surat penyataan persetujuan warga sekitar untuk Bangunan Gedung dengan kegiatan diizinkan 
                     bersyarat dan kegiatan diizinkan terbatas clan bersyarat 
                    fotokopi izin bangunan yang telah dimiliki sebelumnya, seperti IP Pondasi, IP Sfruktur Menyeluruh 
                     dan IP Menyeluruh;  
                                fotokopi IMB lama beserta gambar lampirannya dan/atau perizinan bangunan yang telah dimiliki 
                                 untuk permohonan IMB perubahan dan/atau penambahan; dan 
                                persyaratan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 
                14        Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA) yang telah disahkan (Fotokopi)                                                                                                                                     
                15        Asli gambar rencana dan perhitungan struktur Bangunan Gedung beserta lampiran hasil penyelidikan                                                                                                       
                          tanah dan asli  gambar rencana dan perhitungan mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung untuk 
                          bangunan yang dipersyaratkan 
                16        Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)                                                                                                                                                               
                           a)  IPPR sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 
                           b)  izin lingkungan (Amdal) 
                           c)  Andalalin 
                           d)  izin instalasi pengolahan air limbah, untuk bangunan yang dipersyaratkan; 
                           e)  izin dewatering, untuk bangunan yang dipersyaratkan; 
                           f)    perjanjian pemenuhan kewajiban, jika dipersyaratkan dalam IPPR sesuai ketentuan peraturan 
                                 perundang undangan; 
                           g)  rekomendasi kawasan kendali operasional penerbangan untuk Bangunan Geclung yang 
                                 dipersyaratkan; dan 
                           h)  laporan kegiatan penanaman modal. 
                17        Dokumen Perencanaan Anggaran (DPA), jika menggunakan dana APBD/APBN (Fotokopi)                                                                                                                         
                19        Bukti pembayaran SKRD atas izin yang telah dimiliki (jika ada) (Fotokopi)                                                                                                                              
                20        Surat Lulus Sidang TABG-AP, Jika Ada                                                                                                                                                                   
                21        surat lulus TABG-SG Struktur Bawah (jika lebih dari 8 lantai) (Fotokopi)                                                                                                                               
             
            Kelengkapan Berkas:  
                No                                               Langkah Prosedur                                                                      Tgl Diterima                        Tgl Penyelesaian                          Paraf 
               1           Front Office                                                                                                                                                                                             
               2           Tim Teknis                                                                                                                                                                                               
                           -     Memverifikasi Kelengkapan Administrasi dengan 
                                 Membuat Lembar Penilaian Adminsitrasi (LPA) dan 
                                 Surat Tugas Survey 
                           -     Pemeriksaan Lapangan 
                           -     Kajian Arsitektur  
                           -     Kajian Konstruksi Untuk IMB Pondasi  
                           -     Persetujuan Teknis (PT) 
                           -     Nota Perhitungan Retribusi (NPR) IMB Pondasi 
               3           Kepala Seksi                                                                                                                                                                                             
               4           Kepala Bidang                                                                                                                                                                                            
                          Bagian Keuangan                                                                                                                                                                                          
                                  -       Cetak SKRD 
                                  -       Penginputan SKRD yang telah dibayarkan 
                          Tim Teknis                                                                                                                                                                                               
                                  -       Cetak SK IMB Pondasi 
               6           Kepala Seksi                                                                                                                                                                                             
               7           Kepala Bidang                                                                                                                                                                                            
               8           Kepala DPMPTSP                                                                                                                                                                                           
               9           Petugas Penomeran                                                                                                                                                                                        
               10          Front Office                                                                                                                                                                                             
             
             
                                Waktu Penyelesaian                                                                 Biaya Retribusi                                                              Masa Berlaku 
                                        29 Hari Kerja                                                          Perda 1 Tahun 2015                                              Selama bangunan masih sesuai 
                                                                                                                                                                                  dengan IMB yang diterbitkan 
             
            Catatan 
                                                             
                                                                                                                                                                                                                                                    
         Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur 
          
          
          
          
          
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
                                                                                                              No. konsultasi :                
                                                                                                                        Bidang Pekerjaan Umum 
                                                           Checklist Persyaratan 
                                                Izin Mendirikan Bangunan Kelas A 
                                                   Non-rumah tinggal jumlah lantai > 8 lantai 
                                                   Baru/Perubahan/Penambahan (pilih salah satu) 
         
         
        Data Pemohon  
        Nama Pemohon              :                                                                    (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum) 
        Alamat Pemohon            :                                                                  (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)  
                                                                                                                                                     
        No. Telp/HP               :                                                                                                                  
        Alamat Email              :                                                                                                                  
         
          No                                                    Persyaratan                                                      Ada        Tidak 
                                                                                                                                             ada 
           1    Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di                             
                atas kertas bermaterai Rp 6.000 
           2    Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)                          
           3    Indentitas Pemohon/Penangung Jawab                                                                                         
                    WNI :  Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi) 
                    WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi) 
           4    Surat kuasa kepada pemilik IPTB di atas kertas bermaterai RP 6.000                                                         
           5    Jika Badan Hukum / Badan Usaha                                                                                             
                    Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) 
                    SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :  
                       Kemenkunham, jika PT dan Yayasan 
                       Kementrian, jika Koperasi 
                       Pengadilan Negeri, jika CV 
                   NPWP Badan Hukum (Fotokopi) 
                Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD 
                   Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan 
                    BUMN/BUMD 
                   SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian 
           6    NIB (Nomor Induk Berusaha)                                                                                                 
           7    Surat Pernyatan tanah tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000                                                    
           8    Surat pernyataan GPA yang diajukan dalam permohonan IMB Pondasi sesuai dengan GPA terakhir                                 
                yang telah disahkan, dengan menyebutkan nomor dan tanggal Pengesahan GPA (bermaterai) 
           9    Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi dan/atau denda di atas kertas bermaterai RP 6.000                          
          10    Bukti Kepemilikan Tanah                                                                                                    
                    Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai 
                     /Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website 
                     http://ptsp.atrbpn.go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas, 
                    Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan 
                     diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang 
                     dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh 
                     Lurah setempat; 
                    Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat 
                     sementara, Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau 
                     Bangunan Gedung Khusus dan penampungan sementara; 
                    Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan 
                     Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah. 
                    Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk 
                     Bangunan Gedung milik pemerintah.  
                Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti : 
                    Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan 
                     terakhir; 
                    Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan 
                     perundang-undangan; 
                    Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang; 
                    Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau 
                Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah. 
          11    Peta/ikhtisar tanah (apabila surat tanah lebih dari 3)                                                                     
          12    Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo (Fotokopi)                               
          13    IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab :                                                         
                    Fotokopi legalisir IPTB arsitektur 
                    Legalisir asli IPTB konstruksi  
                    Legalisir asli IPTB geoteknik 
                    Legalisir asli IPTB LAK  
                    Legalisir asli IPTB LAL 
                    Legalisir asli IPTB SDP 
                    Legalisir asli IPTB TUG 
                    Legalisir asli IPTB TDG 
                     Keterangan : Legalisir asli yang sama (sama sekali tidak ada perubahan) tidak perlu 
                     dimintakan kembali jika pada saat permohonan TABG-AP, TABG-SG dan TABG-ME telah 
                     menyerahkan legalisir asli 
          14    Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA) yang telah disahkan (Fotokopi)                                                         
                       15            Asli gambar rencana dan perhitungan struktur Bangunan Gedung beserta lampiran hasil penyelidikan                                                                                                                                                                                         
                                     tanah dan asli  gambar rencana dan perhitungan mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung untuk 
                                     bangunan yang dipersyaratkan 
                       16            Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)                                                                                                                                                                                                                                                 
                                               Izin Lingkungan 
                                               Kelayakan Lingkungan Hidup 
                                               Izin Dewatering (jika terdapat basement) 
                                               Izin Peil Lantai Bangunan 
                                               Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah 
                                               Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas 
                                               Perjanjian Pemenuhan Kewajiban SIPPT/IPPR 
                                               Rekomendasi Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (jika dipersyaratkan) 
                                               izin lain yang telah dimiliki (jika ada) 
                       17            Fotokopi SIPPT/IPPR yang masih berlaku, jika :                                                                                                                                                                                                                                           
                                               Luas tanah ≥ 5.000 m2; 
                                               Tanah bukan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;  
                                               Tanah bukan milik BUMD Provinsi DKI Jakarta yang tidak dikerjasamakan dengan pihak swasta; dan 
                                                Ketentuan pengecualian lainnya. 
                       18            Dokumen dan surat terkait :                                                                                                                                                                                                                                                              
                                              Ketetapan Rencana Kota (KRK) definitif atau fotokopi KRK definitif apabila asli KRK telah 
                                               diserahkan sebagai persyaratan IMB terdahulu; 
                                              fotokopi IPTB penanggung jawab perencana arsitektur,struktur/konstruksi termasuk geoteknik, 
                                               mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung dengan masa berlaku paling sedikit 3 (tiga) bulan 
                                               sebelum dinyatakan habis; 
                                              asli surat penyataan persetujuan warga sekitar 
                                              fotokopi izin bangunan yang telah dimiliki sebelumnya, seperti IP Pondasi, IP Sfruktur Menyeluruh 
                                               dan IP Menyeluruh;  
                                              fotokopi IMB lama beserta gambar lampirannya dan/atau perizinan bangunan yang telah dimiliki 
                                               untuk permohonan IMB perubahan dan/atau penambahan; dan 
                                              persyaratan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 
                       19            Dokumen Perencanaan Anggaran (DPA), jika menggunakan dana APBD/APBN (Fotokopi)                                                                                                                                                                                                           
                       20            Bukti pembayaran SKRD atas izin yang telah dimiliki (jika ada) (Fotokopi)                                                                                                                                                                                                                
                       21            Surat Lulus Sidang TABG-AP, Jika Ada                                                                                                                                                                                                                                                     
                       22            surat lulus TABG-SG Struktur Bawah, Struktur Atas, Loading Test (Tidak diperlukan jika menggunakan                                                                                                                                                                                       
                                     pondasi raft) (Fotokopi) 
                       23            Surat Lulus Sidang TABG-ME                                                                                                                                                                                                                                                               
                       24            Fotokopi surat pendukung lainnya (jika ada) :                                                                                                                                                                                                                                            
                                     a.         Rekomendasi Tim Sidang Pemugaran (TSP) 
                                     b.         ........................... 
                                     c.         ........................... 
                       25            IMB Terdahulu beserta gambar lampirannya (Fotokopi)                                                                                                                                                                                                                                      
                 Keterangan Persyaratan:   
                 Baru : No. 1-24, Perubahan/Penambahan 1-25 
                  
                 Kelengkapan Berkas:  
                       No                                                                      Langkah Prosedur                                                                                                         Tgl Diterima                                        Tgl Penyelesaian                                        Paraf 
                         1             Front Office                                                                                                                                                                                                                                                                               
                         2             Tim Teknis                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                        -       Memverifikasi Kelengkapan Administrasi dengan 
                                                Membuat Lembar Penilaian Adminsitrasi (LPA) dan 
                                                Surat Tugas Survey 
                                        -       Pemeriksaan Lapangan 
                                        -       Kajian Arsitektur (Jika terdapat perubahan dari izin 
                                                sebelumnya) 
                                        -       Kajian Konstruksi Untuk IMB 
                                        -       Kajian Instalasi 
                                        -       Persetujuan Teknis (PT) 
                                        -       Nota Perhitungan Retribusi (NPR) IMB  
                                       Bagian Keuangan                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                        -       Cetak SKRD 
                                        -       Penginputan SKRD yang telah dibayarkan 
                                       Tim Teknis                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                        -       Cetak SK IMB 
                         3             Kepala Seksi                                                                                                                                                                                                                                                                               
                         4             Kepala Bidang                                                                                                                                                                                                                                                                              
                         5             Kepala DPMPTSP                                                                                                                                                                                                                                                                             
                         6             Petugas Penomeran                                                                                                                                                                                                                                                                          
                         7             Front Office                                                                                                                                                                                                                                                                               
                  
                  
                                                Waktu Penyelesaian                                                                                                  Biaya Retribusi                                                                                              Masa Berlaku 
                                                          20 Hari Kerja                                                                                        Perda 1 Tahun 2015                                                                 Selama bangunan masih sesuai dengan 
                                                                                                                                                                                                                                                                          IMB yang diterbitkan 
                  
                 Catatan 
                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur