FORMULIR PERMOHONAN
                PERUBAHAN / PEMECAHAN   / DUPLIKAT   I  Z  IN MENDIRIKAN 
                                                                                                                 BANGUNAN
                                                                                ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )
            
                                                                                 Martapura, ...................................... 
                                                                                        
                                                                                 Kepada 
                                                                                 Yth.  Bupati Banjar       
                                                                                       c.q. Kepala DPMPTSP Kab.Banjar  
                                                                                             di-     
                                                                                                  MARTAPURA
           Perihal   :  Permohonan Perubahan / Pecahan 
                     Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
                     Dengan hormat, 
                               Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                     Nama Lengkap                     :.................................................................................................................................. 
                     Pekerjaan / Jabatan              :............................................................................................................................... 
                     Alamat                           : ...........................................................................................................................
                     Nomor Telephone                  :...............................................................................................................................          
                            Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor  4 Tahun 2012  tentang Bangunan
                     Gedung. Untuk ini kami mengajukan permohonan untuk (merubah / pemecahan / duplikat)* Izin Mendirikan Bangunan
                     (IMB) dengan data-data sebagai berikut : 
                     1. Nomor & Tanggal SK IMB                  : …………………………………………………………………………………
                     2. Jenis Bangunan                          : ……………………………………………………………………………………
                     3. Alamat Bangunan
                           Jalan                               : ……………………………………………………………………………………
                           RT/RW                               : ……………………………………………………………………………………
                           Desa                                : ……………………………………………………………………………………
                           Kecamatan                           : ……………………………………………………………………………………
                     4.  Ket. IMB yg ingin dirubah / Pecah      : ……………………………………………………………………………………
                                                                 ……………………………………………………………………………………
                                                                 ……………………………………………………………………………………
                                                                 ……………………………………………………………………………………
                                                                 ……………………………………………………………………………………
                                                                 ……………………………………………………………………………………
                         Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
                     1. Foto Copy KTP Pemohon
                     2. Surat Izin Mendirikan Bangunan (Asli) yang akan di rubah / pecah
                     3. Gambar Teknis Bangunan yang akan dirubah / dipecah beserta keterangan lengkap 
                     4. Surat kuasa bagi pengurusan ijin yang tidak diurus sendiri (bermaterai @ Rp. 6.000,-)
                     5. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian. (Untuk IMB Duplikat)
                    Demikian permohonan kami, atas perijinan dan perhatiannya kami haturkan terimakasih.
                                                                                           Martapura,…………………..……………………
                                                                                                             Pemohon
                                                                                          Materai
                                                                                         Rp.6.000
                                                                                                  ( ………………………………….. )
           *Coret yang tidak perlu
                                                                                             SURAT KUASA
                                                                    ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )
                Yang bertanda tangan di bawah ini :
                          Nama                                       :
                          Alamat Rumah                               :
                          Pekerjaan                                  :
                          Nomor KTP                                  :                                                                             (foto copy terlampir)
                Memberi kuasa sepenuhnya kepada :
                          Nama                                       :
                          Alamat Rumah                               :
                          Pekerjaan                                  :
                          Nomor KTP                                  :                                                                             (foto copy terlampir)
                Untuk mengurus  .................................................................................................................................................  di   Dinas
                Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.
                Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                                                                                              Martapura, . . . . . . . . . . .
                                                Yang Diberi Kuasa,                                                                             Yang Memberi Kuasa,
                                                                                                                            Materai
                                                                                                                           Rp.6.000
                                   ( .................................................... )                                            ( .................................................. )