Form Izin Toko Obat

Berikut sebagian tangkapan teks file ini.
Geser ke kiri pada layar.

Nomor : Kepada
Lamp. : 1 (satu) Bendel Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Hal : Permohonan Izin Toko Obat Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat dengan data-data
sebagai berikut :
Nama Pemohon : ............................................
Nama Toko Obat : ............................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ............................................
Alamat dan Nomor Telepon : ............................................
Pekerjaan Sekarang : ............................................
NPWP : ............................................
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1. Fotokopi ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian 2 lembar
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 2 lembar
3. Fotokopi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) 2 lembar
4. Surat Pernyataan Pemohon akan mematuhi peraturan yang berlaku 2 lembar
5. Fotokopi KTP Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) dan KTP pemohon 2 lembar
6. Surat pernyataan kesediaan TTK sebagai penanggungjawab Toko Obat di atas materai 2 lembar
7. Surat pernyataan TTK akan mematuhi peraturan yang berlaku dan siap menerima sanksi sesuai
ketentuan jika melakukan pelanggaran 2 lembar
8. Denah lokasi dan tata ruang bangunan toko obat 2 lembar
9. Daftar kelengkapan toko obat 2 lembar
10. Fotokopi kartu NPWP pemohon 2 lembar
11. Phas foto berwarna ( 4 x 6 ) 3 lembar
12. Sertifikat Laik Sehat 2 lembar
13. Rekomendasi PAFI 2 lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih

Slawi, ................................................

Meterai Rp. 6000
.........................................................
Nomor : Kepada
Lamp. : 1 (satu) Bendel Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Hal : Permohonan Izin Usaha Mikro Kabupaten Tegal
Obat Tradisional (UMOT)
di -
SLAWI

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional
dengan data-data sebagai berikut :
Nama Pemohon : .................................................................................
Nama Toko Obat : .................................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : .................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .................................................................................
NPWP : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Propinsi : .................................................................................
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi akta pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
3. Susunan direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas dalam hal permohonan bukan
perseorangan
4. Fotokopi KTP/Identitas pemohon dan/atau direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas
5. Pernyataan pemohon dan/atau direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan
8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dalam hal permohonan bukan perseorangan
9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. Fotokopi Surat Keterangan Domisili
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih
Slawi, ................................................

Meterai Rp. 6000
.........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Terdaftar
Pengobat Tradisional (STPT)
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : .......................................................................................................
Alamat (tempat tinggal) : .......................................................................................................
Alamat tempat menjalankan : .......................................................................................................
Pengobatan Tradisional
Tempat / tanggal lahir : .......................................................................................................
Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................................................................
Jenis pengobat tradisional : .......................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Biodata pengobat tradisional
b. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA
c. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
d. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan
e. Fotokopi sertifikat / ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
f. Surat pengantar puskesmas setempat
g. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi (Kejaksaan/Kantor Departemen Agama Kabupaten Tegal)
i. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
....................., ..........................................
Yang memohon
Materai 6000
........................................................
BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1076/Menkes/SK/VII/2003
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini
menyampaikan keterangan-keterangan sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ................................................................................................
3. Tanggal Lahir : ................................................................................................
4. Tempat Lahir : ................................................................................................
5. Agama : ................................................................................................
6. Kewarganegaraan : ................................................................................................
7. Pekerjaan : ................................................................................................
8. Pendidikan / Pelatihan
: ................................................................................................
9. Alamat (tempat tinggal) : ................................................................................................
10. Alamat (tempat pekerjaan) : ................................................................................................
11. Klasifikasi pengobat tradisional : ................................................................................................
12. Jenis pengobat tradisional : ................................................................................................
13. Pengalaman pekerjaan : ................................................................................................
14. Dalam menggunakan pengobatan, saya :
a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .................................................................... (sebutkan)
b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .................................................................... (sebutkan)
c. Menggunakan metode / cara : .................................................................... (sebutkan)
15. Saya sudah mendapat surat keterangan / ijin dari : nama instansi / nomor dan tanggal (sebutkan)
a. Pemerintah daerah : ............................................................................................................
b. Tenaga kerja : ............................................................................................................
c. Imigrasi : ............................................................................................................
d. Pariwisata : ............................................................................................................
e. Kejaksaan : ............................................................................................................
f. Lain-lain : ............................................................................................................
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
..........................., .............................................
Tandatangan
Materai 6000
..........................................................................
Keterangan :
1. Nomor 8 dan 14 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri.
2. Jika menggunakan ramuan, uraikan dengan jelas.
3. Jika menggunakan alat-alat, supaya disebut satu per satu nama alatnya dan dijelaskan cara
pemakaiannya.
4. Tuliskan nomor dan tanggal surat / keterangan lain-lain, lampirkan fotokopinya.

Kata-kata yang terdapat di dalam file ini mungkin membantu anda melihat apakah file ini sesuai dengan yang dicari :

...Nomor kepada lamp satu bendel yth kepala dinas pm dan ptsp hal permohonan izin toko obat kabupaten tegal di slawi bersama ini kami mengajukan untuk mendapatkan dengan data sebagai berikut nama pemohon kartu tanda penduduk alamat telepon pekerjaan sekarang npwp lampirkan fotokopi ijazah tenaga teknis kefarmasian lembar surat registrasi strttk kerja sikttk pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku ktp ttk kesediaan penanggungjawab atas materai siap menerima sanksi sesuai ketentuan jika melakukan pelanggaran denah lokasi tata ruang bangunan daftar kelengkapan phas foto berwarna x sertifikat laik sehat rekomendasi pafi demikian perhatian persetujuannya sampaikan terima kasih meterai rp usaha mikro tradisional umot kecamatan propinsi akta pendirian badan perorangan sah perundang undangan susunan direksi pengurus komisaris pengawas dalam bukan perseorangan identitas atau tidak pernah terlibat bidang farmasi bukti penguasaan tanah perusahaan perdagangan siup pokok wajib pajak keterangan...

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Help

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Bagikan ke sosial media

Help

Login Area