Word DOC | Diposting 13 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
390x Tipe DOC Ukuran file 0.09 MB Source: bkpsdm.solselkab.go.id
SP – 4B
KEPADA YTH.
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPALA CABANG UTAMA/
BAGI JANDA/DUDA/ANAK KARENA CABANG PT.TASPEN (PERSERO)
SUAMI/ISTRI/AYAH/IBU DARI PEGAWAI NEGERI DI
SIPIL (PUSAT DAN DAERAH) MENINGGAL DUNIA …………………………
MELALUI BAKN/KANWIL BAKN
……………………………
A. KETERANGAN PEMOHON :
1 Nama Lengkap :
2 Nip :
3 Tempat/Tanggal Lahir :
4 Alamat :
5 :
6 Pekerjaan :
7 Hubungan Keluarga :
Dengan ini mengajukan pembayaran Pensiun pertama bagi Janda/Duda dari Almarhum Pegawai Negeri Sipil.
B. KETERANGAN PESERTA
1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Pangkat/Gol :
4 Tempat/Tgl Lahir :
5 Meninggal pada hari :
6 Gaji Pokok :
7 Nomor/Tgl Surat Keputusan :
8 Terhitung Mulai Tanggal :
9 Pernah dan akan menerima pensiun rangkap
yakni pejabat eksekutif pejabat negara, non
eksekutif perintis kemerdekaan RI
10 Nomor Pensiun :
11 Uang Pensiun agar a) Kantor Cabang Utama/Cabang PT Taspen (Persero)
dibayarkan di Di :……………………………….
b) Kantor Pos & Giro di …………...
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
………………………………...
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila
keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian
lepada PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
Disahkan oleh Instansi ......................., ...................................2016
Kepala................................. Pemohon
(Tanda Tangan/Cab jempol kiri)
(..........................................) (………………………………..)
Nip. Nama Jelas
*Coret yang tidak perlu
SP – 4B
KEPADA YTH.
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPALA CABANG UTAMA/
BAGI JANDA/DUDA/ANAK KARENA CABANG PT.TASPEN (PERSERO)
SUAMI/ISTRI/AYAH/IBU DARI PEGAWAI NEGERI DI
SIPIL (PUSAT DAN DAERAH) MENINGGAL DUNIA …………………………
MELALUI BAKN/KANWIL BAKN
……………………………
A. KETERANGAN PEMOHON :
1 Nama Lengkap : LINDAWATI
2 Nip : -
3 Tempat/Tanggal Lahir : Muara Labuh, 04 Desember 1963
4 Alamat : Jln.Mara Palam Indah X / 7
5 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7 Hubungan Keluarga : Istri
Dengan ini mengajukan pembayaran Pensiun pertama bagi Janda/Duda dari Almarhum Pegawai Negeri Sipil.
B. KETERANGAN PESERTA
1 Nama Lengkap : YULHENDRI, SST
2 NIP : 19600718 199103 1 003
3 Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.d
4 Tempat/Tgl Lahir : Padang, 18 Juli 1960
5 Meninggal pada hari : Rabu, 17 – 02 - 2016
6 Gaji Pokok : Rp. 4.162.900,-
7 Nomor/Tgl Surat Keputusan : 823.3/43/BKD/Bupati – 2012
8 Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2012
9 Pernah dan akan menerima pensiun rangkap -
yakni pejabat eksekutif pejabat negara, non
eksekutif perintis kemerdekaan RI
10 Nomor Pensiun : -
11 Uang Pensiun agar a) Kantor Cabang Utama/Cabang PT Taspen (Persero)
dibayarkan di Di : Padang
b) Kantor Pos & Giro di …………...
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD)
Cabang Simpang Haru di Padang
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila
keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian
lepada PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
Disahkan oleh Instansi Padang Aro, 21 Maret 2016
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Pemohon
Kabupaten Solok Selatan (Tanda Tangan/Cab jempol kiri)
( H. ASMI B. Dipl. ATP.MM ) (LINDAWATI)
Nip. 19570828 198503 1 011
SP – 4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.
PENSIUN DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI KEPALA CABANG UTAMA/
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN CABANG PT.TASPEN (PERSERO)
DAERAH DI
…………………………
MELALUI BAKN/KANWIL BAKN
……………………………
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
1 Nama Lengkap :
2 Nip/NPP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Pangkat/Golongan :
6 Gaji Pokok Terakhir :
7 Nomor dan Tanggal Surat Keputusan :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung mulai tanggal :
9 Instansi tempat bekerja terakhir :
10 Pernah atau akan menerima pensiun Lengkap :
yakni
11 Nomor Pensiun :
12 Alamat setelah Pensiun Kampung/Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kodya :
13 Uang Pensiun agar a) Kantor Cabang Utama/Cabang PT Taspen (Persero)
dibayarkan di Di :……………………………….
b) Kantor Pos & Giro di …………...
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
………………………………...
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila
keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian
lepada PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
Disahkan oleh Instansi ......................., ...................................2013
Kepala................................. Pemohon
(Tanda Tangan/Cab jempol kiri)
(..........................................) (………………………………..)
Nip. Nama Jelas
*Coret yang tidak perlu
no reviews yet
Please Login to review.
