LAMPIRAN - 3 
                                          SURAT PERNYATAAN
                               TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
                              TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM 
              Yang bertandatangan di bawah ini :
                    N a m a                : .............................................................................
                    Jenis Kelamin          : .............................................................................
                    Tempat Tgl.Lahir/Usia  : ............................................................................
                                              / ....... tahun ;
                    Pekerjaan/Jabatan      : .............................................................................
                    Alamat                 : .............................................................................
              Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
              melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
              hukum pidana.
              Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
              sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga
              Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia.
                                                          Dibuat di    :
                                                          Pada tanggal : 
                                                          Yang membuat pernyataan
                                                                Materai 
                                                                6.000 
                                                          (………………………….. )