SURAT PERNYATAAN KHUSUS 
                                              BONGKAR MUAT/EKSPEDISI
                  Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
                  Nama                                  :
                  Nomor KTP                             :
                  Bentuk Usaha                          :  PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
                  Merk Tempat Usaha                     :
                  Lokasi Gudang                         :
                                                           Kelurahan  :
                                                           Kecamatan :
                  Luas Tempat Usaha                     :
                  sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha
                  Bongkar Muat dan Sejenisnya yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan
                  hal-hal sebagai berikut :
                  1.     Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan
                         perizinan yang diberikan kepada saya.
                  2.     Bahwa Usaha Bongkar Muat/Ekspedisi tersebut digunakan sebagaimana
                         mestinya sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
                  3.     Bahwa peruntukan Usaha Bongkar Muat/Ekspedisi yang telah diterbitkan,
                         tidak   akan   melakukan   penyimpangan  dari   segala   ketentuan
                         perizinan yang diberikan/ditetapkan.
                  4.     Bahwa dalam kegiatan operasional Bongkar Muat/Ekspedisi tersebut,
                         tidak menggunakan Ruang Milik Jalan (RMJ) sebagai lahan parkir.
                  5.     Bahwa dalam aktivitas bongkar muat barang  tidak mengganggu
                         ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan usaha tersebut.
                  6.     Bahwa   saya   mengetahui   dan   akan   menerima  segala   bentuk
                         konsekuensi perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan
                         yang ditetapkan.
                  Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
                  manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
                                                                                   Pontianak,                      2014
                                                                                 Pemilik Usaha / Penerima Kuasa 
                                                                                  ________________________________
                                             Mengetahui,
                    Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
                                       JUNAIDI, S.IP, M.Si
                                           Pembina / IV a
                                 NIP. 19640206 198603 1 014