1
                                                                           LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
                                                                           NOMOR       :
                                                                           TANGGAL :
                      STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 
         PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
         Persyaratan Pelayanan Perijinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
                 NO        NAMA IZIN DAN NON IZIN                                      PERSYARATAN
                  1                     2                                                     3
                  1     Izin Prinsip                        1) Mengisi formulir permohonan;
                                                            2) Foto       copy      KTP       dan       menunjukkan         aslinya
                                                               pemilik/direktur/ketua/penanggungjawab;
                                                            3) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan menunjukkan kte pendirian
                                                               perusahaan yang asli bagi yang berbadan hukum (PT,Koperasi, CV,
                                                               Firma, BUMN, BUMD);
                                                            4) Fotocopy dan menunjukan asli surat keputusan dan pengesahan
                                                               badan hukum dari Menteri Kehakiman dan HAM bagi PT;
                                                            5) Proposal.
                  2     Izin Lokasi                         1) Mengisi formulir permohonan; 
                                                            2) Fotocopy KTP, NPWP, Akte Pendirian Perusahaan; 
                                                            3) Peta Lokasi, Surat Kesanggupan Ganti Rugi Tanah yang digunakan; 
                                                            4) Surat Keanggotaan Asosiasi bagi pengembang perumahan; 
                                                            5) Surat Keterangan Aspek Penguasaan tanah dan Teknis Penggunaan
                                                               tanah dari BPN;
                                                            6) Foto Copy bank garansi bagi yang dipersyaratkan. 
                  3     Izin Mendirikan Bangunan (IMB)      1)  Mengisi formulir permohonan; 
                                                            2)  KRK (Keterangan Rencana Kabupaten);
                                                            3)  Dokumen Rencana Teknis Bangunan; 
                                                            4)  Surat Pernyataan Tanah Tidak dalam sengketa; 
                                                            5)  Foto Copy Izin Lingkugan atau Dokumen Lingkungan;
                                                            6)  Surat Perjanjian Pemanfaatan Tanah;
                                                            7)  Surat kepemilikan Tanah/Sertipikat;
                                                                             2
                                                              8)   Surat Tidak Keberatan dari Pemilik Tanah;
                                                              9)   Surat   Kuasa   Pemohon   kepada   penanggungjawab   perencanaan
                                                                   asrsitek bangunan;
                                                              10) Foto Copy KTP
                                                              11) Foto Copy KTP Tetangga bagi bangunan bertingkat dan Khusus
                                                                   lainya.
                   4     Izin Usaha Perdagangan               1) Mengisi formulir permohonan;; 
                                                              2) Surat keterangan domisili usaha dari Kelurahan/Desa setempat; 
                                                              3) Fotocopy KTP Pemilik/ penanggungjawab ;
                                                              4) Fotocopy NPWP Pemilik; 
                                                              5) Fotocopy Izin dari instansi teknis terkait yang dipersyaratkan; 
                                                              6) Pas foto Warna 4 x 6 = 2 lembar;
                                                              7) Stopmap 2 lembar; 
                                                              8) Khusus CV, FA, Koperasi dan PT ditambah: 
                                                                  - Fotocopy Surat Akta Pendirian/ Akta Notaris dengan (dilegalisir
                                                                    oleh   Pengadilan   Negeri   setempat   untuk   CV   dan   FA,   Surat
                                                                    Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM untuk PT, Surat
                                                                    pengesahan dari Menteri Koperasi untuk Koperasi)
                                                                  - Neraca Perusahaan. 
                   5     Izin Usaha Industri                  1)   Mengisi formulir permohonan;
                                                              2)   Persetujuan prinsip (bagi perusahaan yang dipersyaratkan ) (IB dan
                                                                   IM);
                                                              3)   AMDAL bagi yang diwajibkan (IB dan IM); 
                                                              4)   UKL/UPL bagi yang tidak wajib AMDAL; 
                                                              5)   SPPL (bagi IKRT);
                                                              6)   Surat Keterangan domisili perusahaan dari desa/kelurahan; 
                                                              7)   Foto copy Akte pendirian perusahaan dan menunjukkan aslinya;
                                                              8)   Foto copy KTP Pemilik/penanggungjawab dan menunjukkan aslinya;
                                                              9)   Foto terbatu ukuran 3x4 = 2 lembar;
                                                              10) Foto Copy IMB.
                   6     Izin Usaha Jasa Konstruksi           1) Mengisi formulir permohonan;
                                                              2) Data Administrasi:
                                                                                                                                  3
                                                                                                              1) Foto copy akta pendirian perusahaan (dilegalisir Pengadilan);
                                                                                                              2) Surat keterangan domisili perusahaan dan desa/kelurahan;
                                                                                                              3) Surat pernyataan bukan pegawai negeri sipil/TNI;
                                                                                                              4) Surat keterangan direktur tidak merangkap pada perusahaan lain;
                                                                                                              5) Foto copy NPWP; 
                                                                                                              6) Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU); 
                                                                                                              7) Metarai Rp. 6000 (tiga lembar);
                                                                                                              8) Stempel perusahaan; 
                                                                                                              9) Tanda tangan pimpinan perusahaan dan tenaga teknik; 
                                                                                                              10) Nomor dan tanggal SPI bagi yang dipersyaratkan. 
                                                                                                         3) Data Personalia:
                                                                                                              a. Daftar Pengurus perusahaan; 
                                                                                                              b. Foto copy KTP dan Ijazah pengurus; 
                                                                                                              c. Foto copy ijazah dan KTP dari tenaga teknik dan non teknik tugas
                                                                                                                   penuh dan tugas tidak penuh; 
                                                                                                              d. Foto direktur berwarna 4x6 (2 lembar); 
                                                                                                              e. Daftar tenaga non teknis; 
                                                                                                              f.   Surat pernyataan tenaga teknik tugas penuhi di kertas berkop
                                                                                                                   perusahaan dan bermaterai; 
                                                                                                              g. Foto   copy   sertifikat   tenaga   teknik   tugas   penuh   dan   daftar
                                                                                                                   pengalaman kerja T3P; 
                                                                                                              h. Rekaman tanda bukti kenaggotaan asosiasi profesi perorangan.
                                                                                                         4) Data Peralatan Kantor:
                                                                                                              a. Data luas Ruangan; 
                                                                                                              b. Perlengkapan kantor; 
                                                                                                              c. Peralatan perusahaan. 
                                                                                                         5) Data Keuangan: 
                                                                                                              a. Neraca perusahaan terakhir
                                                                                                         6) Daftar Pengalaman Kerja Perusahaan; 
                                                                                                         7) Data Kantor: 
                                                                                                              a. Foto   Kantor   termasuk   papan   nama   perusahaan,   denah   lokasi
                                                                           4
                                                                  kantor; 
                                                               b. Denah ruangan kantor; 
                                                               c. Denah lokasi kantor.
                                                             8) Rekaman SIUJK: 
                                                               a. Khusus bagi perusahaan yang mengajukan permohonan ulang; 
                                                               b. Rekaman SIUKJ Kantor Pusat bagi perusahaan cabang.
                   7    Izin Kios/Los Pasar                  1) Mengisi formulir permohonan diketahui kepala pasar setempat; 
                                                             2) Surat pernyataan sanggup menaati peraturan dan ketentuan yang
                                                                berlaku (bermaterai Rp. 6.000,-); 
                                                             3) Foto copy KTP dan KSK (dilegalisir) 1 lembar; 
                                                             4) Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar; 
                                                             5) Buku Pemegang Hak Penggunaan Kios/Los Asli (bagi yang mutasi
                                                                karena kewarisan dan balik nama karena jual beli dibawah tangan); 
                                                             6) Surat Persetujuan ahli waris (bagi yang mutasi karena kewarisan).
                   8    Izin Pemasangan Papan Reklame, 1) Mengisi Formulir permohonan; 
                        Iklan, Spanduk dan Baliho            2) Foto copy KTP permohonan/penanggungjawaban dan menunjukkan
                                                               aslinya; 
                                                             3) Foto copy teks reklame, iklan dan spansuk yang akan dipasang
                                                               (tulisan, foto atau gambar lukisan); 
                                                             4) Foto copy IMB (bagi yang dipersyaratkan); 
                                                             5) Daftar lokasi yang direncanakan akan dijadikan objek pemasangan; 
                                                             6) Foto   copy   perjanjian   sewa   apabila   tanah   atau   bangunan   yang
                                                               dipergunakan miliki orang lain untuk reklame permanen atau semi
                                                               permanen; 
                                                             7) Pernyataan tanah/lokasi yang akan ditempati tidak dalam sengketa; 
                                                             8) Izin Prinsip (bagi reklame yang memerlukan penataan tata ruang).
                   9    Izin Tempat Hiburan dan Permainan    1) Mengisi formulir permohonan; 
                                                             2) Foto copy KTP pemilik/penanggungjawab dan menunjukkan aslinya;
                                                             3) Foto Copy IMB dan meunjukkan aslinya; 
                                                             4) Pas foto pemilik 3x4 sebanyak 2 lembar;