BUPATI PIDIE JAYA
                                                      P E N G U M U M A N
                                                    Nomor : Peg.810/90/2022
                                                            TENTANG
                                    PESERTA SELEKSI  PENGADAAN CPNS PTDI-STTD 
                           FORMASI  POLA PEMBIBITAN PEMERINTAH DAERAH TAHUN 2021 
                         YANG DINYATAKAN LULUS SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
                                          SERTA PEMBERKASAN PENETAPAN NIP
                                 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA 
           1.   Berdasarkan Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan Nomor: UM.002/19/9/PTDI-
                STTD-2021 Tanggal 29 Desember 2021 Perihal Permohonan Proses Penyelesaian NIP Lulusan
                PTDI-STTD Formasi Pola Pembibitan Pemerintah Daerah Tahun 2021, dan Surat Kepala Badan
                Kepegawaian Negara Nomor : 1774/B-MP.01.01/SD/D/2022 Tanggal 20 Januari 2022 Perihal
                Usul Penetapan NIP CPNS Lulusan PTDI-STTD Formasi Pola Pembibitan Pemerintah Daerah
                Tahun 2021 secara elektronik. Kemudian, terlampir kami sampaikan Daftar Nama Peserta
                Seleksi Pengadaan CPNS PTDI-STTD Formasi Pola Pembibitan Pemerintah Daerah Tahun 2021
                dari Kabupaten Pidie Jaya yang dinyatakan lulus (daftar lampiran I); 
           2.   Peserta Seleksi Pengadaan CPNS PTDI-STTD Formasi Pola Pembibitan Pemerintah Daerah
                Tahun 2021 dari Kabupaten Pidie Jaya yang dinyatakan lulus yaitu sebanyak 2 (dua) orang
                sebagaimana terlampir dalam daftar lampiran I pengumuman ini.
           3.   Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS yang harus dikirimkan oleh
                peserta yaitu :
                 a. Permohonan lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam yang ditujukan kepada Bupati Pidie
                     Jaya (format terlampir).
                 b. Pasphoto terbaru pakaian formal dengan latar belakang warna merah (file jpeg).
                 c.  Ijazah asli (scan dalam bentuk pdf/bukan foto).
                 d. Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SCCN yang telah ditandatangani oleh yang
                     bersangkutan dan bermaterai 10.000.
                 e. Surat Pernyataan 5 poin  yang di tandatangani oleh ybs dan bermaterai 10.000 (format
                     pernyataan terlampir).
                 f.  Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku.
                 g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang
                     bekerja pada unit pelayanan kesehatan.
                 h. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat
                     adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah
                 i.  Bukti pengalaman kerja pada instansi pemerintah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
                     berwenang (apabila memiliki Masa Kerja).
                 j.  Surat Pernyataan bersedia tidak minta pindah minimal 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PNS
                     yang di tandatangani oleh ybs dan bermaterai 10.000 (format pernyaataan terlampir).
            4. Dokumen usul penetapan NIP CPNS dikirimkan secara fisik melalui pos ke BKPSDM Pidie
                Jaya dengan alamat Bidang Pembinaan dan Pengembangan SDM, Kantor BKPSDM Pidie Jaya,
                Komplek perkantoran Bupati Pidie Jaya Lantai II Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya
                kode pos 24186. Selambat-lambatnya cap pos tanggal 8 Februari 2022.
            5. Penyampaian berkas usul sebagaimana tersebut dalam angka 3 disampaikan melalui akun
                masing-masing   melalui   e-mail   BKPSDM   Kabupaten   Pidie   Jaya   dengan   alamat
                bidpppijay@gmail.com selambat-lambatnya pada tanggal 8 Februari 2022. Data yang dikirimkan
                melalui e-mail disatukan dalam folder zip yang dinamai nomor ujian peserta.
           6.   Demikian disampaikan dan terima kasih.
                                                                     Meureudu,  31       Januari        2022 M
                                                                                    28   Jumadil Akhir   1443 H
                                                                                        
                                                                                                       
                                                                                    BUPATI PIDIE JAYA
                                                              Dto.    
                                                                                     AIYUB BIN ABBAS
          Lampiran I : Daftar Nama Peserta Seleksi Pengadaan CPNS PTDI-STTD Formasi Pola
          Pembibitan Pemerintah Daerah Tahun 2021 dari Kabupaten Pidie Jaya yang dinyatakan lulus
            N                              NAMA              NILAI                             TAHUN
            O           NAMA             JABATAN        TW          TK      KETERANGAN         LULUS
                                                         K    TIU    P
                                          Pengelola
            1.   DAFA ADIATMA           Data Jaringan   105    10   147   Memenuhi Passing      2021
                 WISNINGGALIH            Transportasi          0             Grade (Lulus)
                                            Jalan
            2.   MHJ. FACHRIZAL           Pengelola     80     11   146   Memenuhi Passing      2021
                 PUTRA INDRAJAYA          Terminal             5             Grade (Lulus)
                                                                         BUPATI PIDIE JAYA
                                                              Dto.       
                                                                         AIYUB BIN ABBAS
          Lampiran II : Format Surat Pernyataan
                                             SURAT PERNYATAAN
           Saya yang bertandatangan dibawah ini :
           Nama                             :
           Tempatdan Tanggal Lahir          :
           Umur                             :
           Jenis Kelamin                    :
           Pendidikan                       :
           Status Perkawinan                :
           Agama                            :
           Alamat                           :
            
                  Dengan ini menyatakan bahwa saya :
                     1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
                        yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
                        dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
                     2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
                        dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
                        anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak  dengan
                        hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
                        Badan Usaha Milik Daerah);
                     3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
                        atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
                     4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
                     5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
                        negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
                Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
           pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
           apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 
                                                                    ………………,             2022
                                                                       Yang membuat pernyataan,
                                                                    Materai
                                                                   Rp. 10.000,-
                                                                                                                                   (………………….)
                 Lampiran III : Format Surat Pernyataan Bersedia Tidak Minta Pindah
                                                  SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH
                 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                             Nama                                           : ......................................................................................
                             Tempat, Tanggal Lahir                          : ......................................................................................
                             Jenis Kelamin                                  : ......................................................................................
                             Agama                                          : ......................................................................................
                             Pendidikan Terakhir                            : ......................................................................................
                             Jurusan                                        : ......................................................................................
                             Jabatan CPNS                                   : ......................................................................................
                             Alamat                                         : ......................................................................................
                                                                              ......................................................................................
                             Nomor HP                                       : ......................................................................................
                 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi CPNS Formasi
                 Umum Tahun 2021 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, saya tidak akan mengajukan
                 permintaan pindah keluar dari Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dengan alasan apapun minimal 10
                 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, dan apabila saya tetap mengajukan pindah maka saya
                 bersedia mengundurkan diri/diberhentikan sebagai PNS sesuai dengan Ketentuan Pasal 52 ayat 1
                 dan 2, Permenpan Nomor 27 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil.
                 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia dituntut di muka pengadilan
                 serta bersedia menerima segala sanksi atau tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pidie
                 Jaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
                                                                                                                           ...............,                    2022
                              Saksi                                                                                       Yang membuat pernyataan
                                                                                                      Materai
                                                                                                   Rp. 10.000,-
                    (..................................)                                                                    (..................................)