SMK NEGERI 1 RANDUDONGKAL
                                       ADMINISTRASI PENDAFTARAN PPDB
                                            TAHUN PELAJARAN 2021/2022
                                                    BUKTI DAFTAR ULANG
                Nomor Pendaftaran                       :
                Nama Pendaftar                          :
                Sekolah Asal                            :
                Paket Keahlian                          :
                Tempat, Tanggal Lahir                   :
                Jenis Kelamin                           :  Laki-laki / Perempuan *)
                Usia Pada Tanggal 13 Juli               :
                2020
                Dinyatakan Telah Melaksanakan Daftar Ulang dengan melampirkan
               1. Foto copy buku raport SMP/sederajat dengan menunjukkan aslinya
               2. Foto copy Surat Keterangan Nilai Rapor Semester I – V SMP/sederajat 
                    dengan menunjukan aslinya
               3. Foto copy Akta Kelahiran dengan menunjukkan aslinya
                4. Foto copy KIP, PKH & bukti lain yang dikeluarkan oleh Pemda dengan menunjukkan 
                    aslinya
               5. Foto Copy Kartu Keluarga yang diterbitkan paling singkat 1 tahun atau 
                    Surat Keterangan domisili dengan menunjukkan aslinya
               6. Foto copy Piagam prestasi tertinggi yang dimiliki dan sesuai kriteria yang 
                    ditetapkan untuk jalur prestasi dengan menunjukkan aslinya   
               7. Bagi putera/puteri tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya menyerahkan
                    asli   surat   keterangan hasil pendataan putera/puteri tenaga kesehatan dan
                    tenaga pendukungnya yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
                    Tengah
               8. Asli surat keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi yang
                    bersangkutan khusus bagi calon peserta didik yang merupakan putera/puteri
                    tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya dengan wilayah kerja di luar
                    Provinsi Jawa Tengah, dan masih tercatat sebagai warga Provinsi Jawa Tengah
               9. Asli surat pernyataan yang memberikan penjelasan tentang kondisi kesehatan
                    calon peserta didik pada pilihan bidang keahlian/kompetensi keahlian tertentu
              10. Formulir Permohonan Daftar Ulang
              11. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi tata tertib dan ketentuan – ketentuan
                    aturan sekolah yang berlaku di SMKN 1 Randudongkal yang sudah diisi secara
                    lengkap dan ditandatangani oleh orang tua / wali dan calon peserta didik.
              12. Pas Photo 3x4 sebanyak 4 lembar
              13. Foto copy IJASAH bagi lulusan 2020/dan sebelumnya dengan menunjukkan 
                    aslinya
                                                                                            Randudongkal,             2021
                          Mengetahui:
                    Petugas Daftar Ulang                                                    Peserta Didik Baru,
                            (nama jelas)                                                         (nama jelas)
     * Coret yang tidak perlu