PEMERINTAH PROVINSI RIAU
                                    SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI
                                                     PLUS PROVINSI RIAU
                                             FORMULIR PENDAFTARAN CALON 
                                     PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2022/2023
                      
            Program/Jurusan :     1.       I P A     2.        I P S                       FORMULIR   INI
                                                                                           DAPAT
            Yang dipilih                                                                   DIPERBANYAK
            NOMOR PENDAFTAR :
                                    2 2
            (Diisi oleh Panitia)      Tahun              Kode Sklh          Kode Daerah                   Nomor Peserta
                                               1 = SMP              9 = NEGERI
                                               2 = MTs              0 = SWASTA                       FOTO
                                                                                                      3 x 4
            DATA CALON PESERTA DIDIK :
            Nama Lengkap              : _______________________________________________
            NISN / NIK                : _______________________________________________
            Jenis Kelamin             :         1 = Laki-laki       2 = Perempuan
            Agama                     :         1 = Islam           2 = Protestan 3 = Katolik          4   =
            Hindu                     5 = Budha
            Tempat / Tgl. Lahir       : _______________________________________________          Tinggi
            Badan                     : ……Cm Alamat Rumah :
            _______________________________________________ Berat Badan              : ……. Kg
                                        _______________________________________________          Gol.   Darah
                                      : …… 
            Kec / Kab                 : _______________________________________________
            Nama Sekolah              : _______________________________________________
            Alamat Sekolah            : _______________________________________________
                                        _______________________________________________
            Kec / Kab                 : _______________________________________________
            DAFTAR NILAI RAPOR CALON PESERTA DIDIK
                                         NILAI RAPOR              NILAI RAPOR            NILAI       RATA-RATA
             MATA PELAJARAN                                                              RAPOR           5
                                          KELAS VII                 KELAS VIII         KELAS IX
                                    Semester I Semester       Semeste Semester Semester I SEMESTER
                                                      II          r I          II
            Bahasa Indonesia
            IPA / IPS
            Matematika
            Bahasa Inggris
            Rata – rata 
            RATA – RATA DAN PERINGKAT :
                                          NILAI RAPOR             NILAI RAPOR            NILAI       RATA-RATA
              MATA PELAJARAN                                                             RAPOR           5
                                           KELAS VII                KELAS VIII         KELAS IX
                                      Semeste Semester Semeste Semester Semester I SEMESTER
                                         r I          II          r I          II
                Rata   –   rata   dari
                seluruh                  Mata
                Pelajaran di SLTP/MTS
                Peringkat     Siswa   di
                Kelas
                                                                                   1
                                                          DATA ORANG TUA 
                                             A Y A H                                                                 I B U
                  N a m a                                                          :    N a m a                                                          :
                  …………………………………………………….                                                 …………………………………………………….
                  Tempat/Tgl. Lahir                                                :    Tempat/Tgl. Lahir                                                :
                  ……………………………………………………                                                  ……………………………………………………
                                            Kab,   ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,                              Kab,   ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
                  Prov………………..                                                          Prov………………..
                  Suku                                                    Bangsa        Suku                                                    Bangsa
                                      : ....................................................      : ................................................................
                  ...................                                                   .........
                  Alamat Rumah                 :                                        Alamat Rumah                 :
                  …………………………………………………….                                                 …………………………………………………….
                  …………………………………………………….                                                 …………………………………………………….
                PETUNJUK PENGISIAN :
                1. Isi dengan huruf cetak, jelas lengkap dalam 2 rangkap 
                2. Lembar ke 1 untuk pendaftar, lembar ke 2 dikirim ke Panitia
                3. Sekolah asal mengirimkan formulir pendaftaran ke Panitia secara kolektif atau
                          perorangan langsung
                                                    2
                      PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK
          Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya cantumkan dan bersedia
          untuk :
             1. Dicabut haknya sebagai peserta tes calon peserta didik di SMA Negeri Plus
                Provinsi Riau jika memberikan keterangan yang palsu.
             2. Mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Provinsi Riau dan tinggal di Asrama
                sampai tamat, serta mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang
                ditetapkan sekolah dan Asrama
             3. Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh SMA Negeri Plus Propinsi Riau
                apabila saya mengundurkan diri atas kemauan sendiri dan menjadi uang Kas
                Sekolah.
             4. Jika saya mengudurkan diri, sesudah masuk asrama pihak sekolah tidak akan
                memberikan surat pindah kesekolah lain, tetapi hanya memberikan surat
                keterangan lulus seleksi masuk.
                      Mengetahui Orang Tua / Wali                                   Pekanbaru,
          ……………………………...... 2022
                                                         MATERAI
                                                           6000
          (                         _________________________________                          )
                                 ( _______________________________________)
                   Tanda Tangan dan Nama Jelas                           Tanda Tangan dan Nama
          Jelas
                                                    3
                                          PEMERINTAH PROVINSI RIAU
                               SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI
                                             PLUS PROVINSI RIAU
                                    SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
          Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas, dengan ini
          menyatakan :
             1. Tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Provinsi
                Riau dan tinggal di Asrama
             2. Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan SMA Negeri Plus Provinsi
                Riau, apabila mengingkari pernyataan ini atau anak saya mengundurkan diri
                atas kemauan sendiri dan menjadi uang Kas Sekolah.
             3. Tidak keberatan memberikan dorongan moril maupun materil sehubungan
                dengan kemauan belajar anak saya yang di programkan SMA Negeri Plus
                Provinsi Riau.
             4. Sanggup membiayai pendidikan anak saya ke Tingkat Universitas / Akademi
                setelah tamat dari SMA Negeri Plus Provinsi Riau.
             5. Sanggup Mengikuti dan Mematuhi atau tidak keberatan segala peraturan yang
                ditetapkan oleh sekolah kepada anak saya.
                                                          .....................,
             ………………………………… 2022
                                                         MATERAI
                                                           6000