TANDA TERIMA
                             BERKAS PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
                                  POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN TAHUN AKADEMIK 2022/2023
              N a m a            :  …………………………………… Pilihan Program                                               :  ......................./
                                    .                                            Studi                             ….................
              Asal               :  …………………………………… No. Pendaftaran                                               :  ..............................
              Sekolah               .                                                                               ................
              Jurusan            :  ……………………………………
              Jalur                 .
                                 :  …………………………_KIPK
              SPMB
        No.                                  Kelengkapan Berkas                                               Status *)                Keterangan
         1.     Bukti pendaftaran pada jalur Seleksi yang diikuti ;                                     :   Ada/tidak              .............................
                                                                                                            ada                    ....
         2.     Bukti pendaftaran pada laman https://kip-                                               :   Ada/tidak              .............................
                kuliah.kemdikbud.go.id ;                                                                    ada                    ....
         3.     Surat keterangan berada di kelas XII / surat keterangan                                     Ada/tidak 
                lulus dari Kepala Sekolah dilegalisir oleh Kepala                                       :                          .............................
                Sekolah ;                                                                                   ada                    ....
         4.     Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh                               :   Ada/tidak              .............................
                Kepala Sekolah (Khusus tahun lulus 2020 dan 2021);                                          ada                    ....
         5.     Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di 
                kelas dan bukti pendukung prestasi lain dikegiatan                                      :   Ada/tidak              .............................
                ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala                                      ada                    ....
                Sekolah (jika ada);
         6.     Kartu Indonesia Pintar (KIP), Beasiswa Siswa Miskin 
                (BSM), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau sejenis (jika 
                ada); Bagi yang belum memenuhi syarat tersebut, maka
                harus membawa Surat Keterangan Penghasilan Orang                                            Ada/tidak              .............................
                Tua/Wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang                                         :   ada                    ....
                dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh 
                Kepala Desa/Kepala Dusun/Instansi tempat orang tua 
                bekerja/tokoh masyarakat;
         7.     Fotokopi Kartu Keluarga atau surat Keterangan tentang                                       Ada/tidak              .............................
                Susunan Keluarga;                                                                       :   ada                    ....
         8.     Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir (apabila 
                tersedia aliran listrik) / Histori pembelian Voucher Listrik                                Ada/tidak              .............................
                dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/ wali-                                     :   ada                    ....
                nya (apabila memiliki bukti pembayaran);
         8.     Sketsa Alamat Rumah Tinggal Pendaftar KIP-K                                                 Ada/tidak              .............................
                ( FRM/SPMB/08.08.0 );                                                                   :   ada                    ....
         9.     Foto Rumah, Tampak depan, Dalam, Tampak samping                                         :   Ada/tidak 
                dan Mck Form  FRM/SPMB/08.09.0);                                                            ada
                 Rumah tampak depan                                                                                               .............................
                  Rumah Tampak samping                                                                                            ....
                  Ruang Bagian dalam Rumah 
                  Bagian MCK 
                              Paraf Petugas                                                                 Diterima tanggal : 
                              Pendaftaran:
                                                                                                               …. ………………
           ..................................
         Catatan :  Cap Politeknik Negeri Balikpapan
             *) coret yang tidak perlu