SURAT PERMOHONAN IZIN
                                  PERPANJANGAN MASA STUDI 
          Kepada Yth.
          Rektor Universitas Borneo Tarakan
          di-
                 Tempat
          Saya yang bertandatangan di bawah ini ;
          Nama                            : ……………………………………………………………
          NPM                       : ……………………………………………………………
          Fakultas                  : ……………………………………………………………
          Program Studi/Jurusan : ……………………………………………………………
          Tempat/Tanggal Lahir            : ……………………………………………………………
          Alamat                          : Jl.……………………………………………………………
                                     RT./RW……….No…………………………………………
                                     Kelurahan……………………………………………………
                                     Kecamatan ………………………………………………….
                                     Kabupaten/Kota……………………………………………
          Telepon/Handphone               : ……………………………………………………………
          dengan ini mengajukan permohonan izin perpanjangan masa studi selama
          ………….(…..) semester untuk menyelesaikan penyusunan skripsi. Sebagai
          bahan pertimbangan agar permohonan izin perpanjangan masa studi saya
          dapat diterima, dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut;
          1.     Daftar Hasil Studi terbaru (nilai D maksimal 9 sks selain MKWU dan
              tanpa nilai E kecuali skripsi);
          2.     Rencana Kerja Penyelesaian Studi yang disetujui oleh Pembimbing
              Skripsi dan Dekan;
          3. Surat   Pernyataan   Kesediaan   membayar   UKT   dan   kesanggupan
              menyelesaikan studi sesuai dengan rencana kerja penyelesaian studi
              sebagaimana terlampir.
          Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan
          Bapak saya ucapkan terima kasih.
                                                                   Tarakan,…………………….
                                                                          Hormat Saya,
                                                                            Pemohon,
                                                             Materai Rp. 6000,-
                                                       (…………………………….)
                                                           NPM.
                       RENCANA KERJA PENYELESAIAN STUDI 
         Nama                   :  ………………………………………………………………..
         NPM                    :  ………………………………………………………………..
         Fakultas               :  ………………………………………………………………..
         Program Studi          :  ………………………………………………………………..
         Judul Skripsi          :  ………………………………………………………………..
                                   ………………………………………………………………..
                                   ………………………………………………………………..
                                   ………………………………………………………………..
                                   ………………………………………………………………..
         Dosen Pembimbing 1     :  ………………………………………………………………..
         Dosen Pembimbing 2     :  ………………………………………………………………..
                                    Waktu ( Semester       Waktu ( Semester
              Jenis Kegiatan           ……………)                 ……………)
                                    TA……………./……         TA……………./………………
                                         Bulan                  Bulan
                                                      Tarakan, 
                                                      ………………………
                                                      Dibuat Oleh,
                                                      (…………………………….)
                                                      NPM. 
         Mengetahui,                                  Disetujui oleh,
         Dekan,                                       Dosen Pembimbing Skripsi,
             (………………………………..)                                                        (…………………………………)
               NIDN/NIP.                                                               NIDN/NIP.
                                                   SURAT PERNYATAAN
             Yang bertanda tangan di bawah ini:
             Nama                                 : ……………………………………………………………………
             Tempat/tanggal lahir                 : ……………………………………………………………………
             Fakultas                             : ……………………………………………………………………
             Program Studi                        : ……………………………………………………………………
             Alamat lengkap                       : Jl. ………………………………………………………………..
                                                    RT./RW.…………No.…………………………………………..
                                                    Kelurahan………………………………………………………..
                                                    Kab./Kota………………………………………………………..
             No. Telp/HP                          : ……………………………………………………………………
             Dengan ini menyatakan bahwa:
             1.  Saya bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) pada kelompok yang sama dengan UKT
                 mahasiswa baru tahun akademik berjalan;
             2.  Saya bersedia dan sanggup untuk menyelesaikan studi dalam waktu …………. (  ) semester
                 yaitu paling lambat tanggal……………….;
             3.  Saya bersedia dan menerima dinyatakan diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Borneo
                 Tarakan apabila tidak dapat menyelesaikan studi sesuai tanggal yang tertulis pada butir 2 (dua)
                 di atas.
             Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
                                                                                  Tarakan, ……. ................................ 
             Mengetahui,                                                          Mahasiswa
             Orang Tua/Wali,
                                                                     Materai Rp. 6000
                                                   …
      ……………………………                  …………………………………..
                                   NPM.