LAMPIRAN II.a
                                                      SURAT EDARAN BANK INDONESIA
                                                      NOMOR 15/44/DPbS TANGGAL 21 Oktober 2013
                                                      PERIHAL
                                                      FASILITAS PENDANAAN JANGKA PENDEK SYARIAH
                                                      BAGI BANK UMUM SYARIAH 
                                     CONTOH     SURAT PERMOHONAN/PERPANJANGAN FPJPS 
                      Nomor :   [diisi dengan nomor surat]
                      Lamp   :    ……..
                      Kepada 
                      Gubernur Bank Indonesia
                      Jl. M.H Thamrin No. 2
                      JAKARTA 10350
                                                                          1
                      Perihal :      Permohonan/Perpanjangan                   Fasilitas   Pendanaan   Jangka
                                     Pendek Syariah (FPJPS) 
                                    
                            Sesuai dengan persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan
                      Bank Indonesia Nomor 11/24/PBI/2009 tentang Fasilitas Pendanaan
                      Jangka Pendek Bagi Bank Umum Syariah sebagaimana telah diubah
                      dengan Peraturan Bank Indonesia Nomor 14/20/PBI/2012, bersama ini
                                                                                        1
                      kami   mengajukan   permohonan/perpanjangan   FPJPS   untuk   jangka
                      waktu ... ( ... )  hari dari tanggal………… sampai dengan tanggal………
                      sebesar Rp ............   (terbilang   :   .......)   untuk   memenuhi   perkiraan
                      kekurangan Giro Wajib Minimum (GWM) kami.
                                                                                                                1
                            Sehubungan dengan pengajuan permohonan/perpanjangan  FPJPS
                      dimaksud, dengan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
                      1.      surat pernyataan kesulitan likuiditas;
                      2.      surat pernyataan agunan FPJPS; 
                      3.      surat pernyataan kesanggupan membayar kewajiban FPJPS;
                      4.      surat pernyataan kebenaran data dan dokumen;2
                      5.      surat   persetujuan   Dewan   Komisaris   atau   keputusan   RUPS
                            mengenai penggunaan aset Bank sebagai agunan FPJPS,  sesuai
                            dengan   anggaran   dasar   Bank   dan   perundang-undangan   yang
                            berlaku;
                      6.      dokumen perhitungan rasio KPMM; 
                      7.      proyeksi arus kas dan dokumen pendukung lainnya;
                      8.      daftar aset yang menjadi agunan FPJPS;
                      9.      print-out hasil pengagunan (pledge) di BI-SSSS;3
                      1 Coret yang tidak perlu
                      2 Hanya disampaikan pada saat permohonan FPJPS
                      3 Dalam hal agunan berupa SBIS dan/atau SBSN
                                                                                                     10. konfirmasi…
                        10.      konfirmasi pemblokiran agunan dari KSEI dan hasil pemeringkatan
                              dari perusahaan pemeringkat yang diakui oleh Bank Indonesia;4
                        11.      dokumen atas aset Pembiayaan yang menjadi agunan FPJPS.5
                               Surat permohonan beserta lampiran tersebut di atas kami buat
                        dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terdapat hal-hal
                        yang tidak benar maka kami bersedia menerima risiko dan akibat dari
                        tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.
                               Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami ucapkan
                        terima kasih.
                                                                                      [kota], [tanggal, bln, tahun]
                                        Komisaris                                                         Direksi
                                   (Nama Bank….)                                                     (Nama Bank…..)
                                       Tanda tangan                                                     Tanda tangan
                                                                                                      Materai
                                                                                                            
                                                                                                    Rp. 6000,-
                                                                        
                                       (Komisaris)                                                         ………..…6
                        CC.
                        a.  Departemen Perbankan Syariah; atau 
                        b.  Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri setempat, dalam hal Bank yang mengajukan
                            FPJPS berkantor pusat di wilayah kerja Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri.
                        4 Dalam hal agunan berupa Sukuk Korporasi
                        5 Dalam hal agunan berupa aset Pembiayaan
                        6 Diisi dengan nama dan jabatan direksi Bank yang berwenang mewakili
                        6
                                                    KEPALA DEPARTEMEN PERBANKAN SYARIAH
                                                         EDY SETIADI