Word DOC | Diposting 12 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
319x Tipe DOC Ukuran file 0.10 MB Source: bkdsintang-simpeg.com
LAMPIRAN II : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. SINTANG
NOMOR : 810/ 1062 /BKPSDM-C
TANGGAL : 8 APRIL 2019
TENTANG : HASIL SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
TAHAP I DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG TAHUN
2019
FORMAT SURAT LAMARAN
Sintang, April 2019
Kepada
Perihal : Permohonan untuk Diangkat Yth Bupati Sintang
Menjadi Calon PPPK u.p. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Sintang
di
Sintang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya diangkat menjadi Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Fotokopi Ijasah dan Transkrip Nilai (SD, SLTP, SLTA, PT) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap.
b. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-
PT) sebanyak 2 (dua) rangkap.
c. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua)
rangkap.
d. Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga Honorer yang
disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II),
sebanyak 2 (dua) rangkap.
e. Surat Pernyataan yang dibuat atasan langsung yang disahkan paling rendah pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama (Eselon II) di lingkungan unit kerjanya bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua) rangkap.
f. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua)
rangkap.
g. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres.
h. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah.
i. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.
j. Surat 5 (lima) Pernyataan sesuai Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 sebanyak 2 (dua) rangkap.
k. Pas Photo terakhir berwarna latar belakang warna merah 3 x 4 (4 lembar) dan 4 x 6 (4 lembar).
Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk dapat menjadi bahan pertimbangan Bapak, atas
perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon,
Materai
Rp. 6.000,-
Nama Jelas
Catatan :
Surat lamaran harus ditulis tangan dengan huruf latin, mempergunakan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh
pelamar diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah). Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat
dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.
LAMPIRAN III : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. SINTANG
NOMOR : 810/ 1062 /BKPSDM-C
TANGGAL : 8 APRIL 2019
TENTANG : HASIL SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
TAHAP I DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
TAHUN 2019
KOP UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Nama : .................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................
Pendidikan / Jurusan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
Alamat : .................................................................
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ................................ sampai saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas tinggi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Sintang, April 2019
Kepala ................................................
Materai
Rp. 6.000.-
Nama
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN V : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. SINTANG
NOMOR : 810/ 1062 /BKPSDM-C
TANGGAL : 8 APRIL 2019
TENTANG : HASIL SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
TAHAP I DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
TAHUN 2019
FORMAT SURAT 5 PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ..............................................................
............
Tempat dan tanggal : ..............................................................
lahir ............
A g a m a : ..............................................................
............
A l a m a t : ..............................................................
............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah ;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Sintang, April 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-
Nama Jelas
Surat pernyataan berisi 5 pernyataan, diketik dengan komputer, ditandatangani di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah), sebagaimana contoh terlampir.
no reviews yet
Please Login to review.
