Word DOC | Diposting 12 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
353x Tipe DOC Ukuran file 0.09 MB Source: bkd.baliprov.go.id
LAMPIRAN I
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DAN HUKUMAN PIDANA KURUNGAN ATAU PENJARA
NOMOR:…………..
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ......
b. NIP : ......
c. Pangkat/Golongan : ......
d. Jabatan : ......
dengan ini menyatakan bahwa PNS :
a. Nama : .....
b. NIP : .....
c. Tempat, Tanggal Lahir : ......
d. Jenis Kelamin : ......
e. Pangkat/Gol. Ruang : ......
f. Jabatan : .....
g. Unit Kerja : .....
Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terakhir sejak Surat Pernyataan ini ditetapkan, tidak
pernah menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang/berat, tidak dalam proses
pemeriksaan berkaitan dengan pelanggaran disiplin pegawai dan tidak pernah menjalani
hukuman pidana kurungan.
2. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
3. Untuk menjadi maklum dan bahan seperlunya.
Denpasar, ……..
Kepala Perangkat Daerah
Nama….
Pangkat
NIP…
LAMPIRAN II
PENILAIAN KEPALA PERANGKAT DAERAH
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Tanggal Penilaian :
Catatan : Evaluasi secara cermat prestasi pegawai dalam hubungan
pelaksanaan tugasnya yang sekarang. Nilai-nilai tersebut akan
dijumlahkan dan dirata-ratakan untuk mendapatkan satu skor secara
keseluruhan.
A : Luar Biasa C : Baik E : Kurang
B : Sangat Baik D : Cukup
No Faktor Komponen Umum Skala Pemeringkatan Keterangan
1. Mutu :
Kecermatan, ketuntasan dan dapat A 91 - 100 Nilai
dilaksanakannya pekerjaan yang B 81 - 90 …………………….
ditugaskan C 71 - 80 …………………..
D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
2. Produktivitas :
Mutu dan efisiensi kerja yang A 91 - 100 Nilai
dihasilkan dalam periode waktu B 81 - 90 …………………….
tertentu C 71 - 80 …………………..
D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
3. Pengetahuan Tupoksi :
Keterampilan dan informasi A 91 - 100 Nilai
praktis/teknis yang digunakan B 81 - 90 …………………….
pada jabatan C 71 - 80 …………………..
D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
4. Kehandalan :
Sejauhmana seorang pegawai A 91 - 100 Nilai
dapat diandalkan menyangkut B 81 - 90 …………………….
penyelesaian tugas dan tindak C 71 - 80 …………………..
lanjut D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
5. Ketersediaan :
Sejauhmana seorang pegawai tepat A 91 - 100 Nilai
pada waktunya menyelesaikan B 81 - 90 …………………….
pekerjaan yang diberikan. C 71 - 80 …………………..
D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
6. Ketidaktergantungan :
Sejauhmana pelaksanaan A 91 - 100 Nilai
pekerjaan dijalankan tanpa B 81 - 90 …………………….
menunggu perintah atasan C 71 - 80 …………………..
(responsible). D 61 - 70 …………………..
E Kurang dari 60
Kepala Perangkat Daerah
…………………....................
NIP.
LAMPIRAN III
Pas Photo
3 x 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap
2 NIP
3 Unit Kerja
4 Pangkat / Golongan
5 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
7 A g a m a
8 Pendidikan Terakhir
9 Email
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat c. Kecamatan
10 Rumah
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
11 Kegemaran (Hobby)
II. DIKLAT/WORKSHOP/SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI
NO NAMA/DIKLAT/ TGL/BLN/THN S/D TEMPAT
WORKSHOP/SEMINAR TGL/BLN/THN
III. JENIS PENGHARGAAN YANG DITERIMA
NO JENIS PENGHARGAAN NAMA/TINGKAT INSTANSI TAHUN
PEMBERI PENGHARGAAN DITERIMA
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Mengetahui ………………….,
Kepala Perangkat Daerah …………………………………….
Yang membuat,
(……………………………..)
(……………………)
no reviews yet
Please Login to review.
