SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
                                                  Nomor : ________/ USM-I/     /20
                   Yang bertandatangandibawahini, RektorUniversitas Sari Mutiara Indonesia menugaskanSaudara/i:
                   Nama                  : _________________________________________________
                   Jabatan               : _________________________________________________
                   Angkuta yang dipakai  : _________________________________________________
                   Untuk    :  1. Bimbinganke RSU Pusat Haji Adam Malik Medan
                               2. Bimbinganke RSU Pirngadi Medan
                               3. Bimbinganke RS Jiwa Medan
                               4. Bimbinganke RSU Sari Mutiara Medan/ LubukPakam
                               5. BimbingankePantiJompo __________________________
                               6. BimbingankePuskesmas ____________________________
                               7. Bimbingan ____________________di__________________
                   Yang bersangkutanberangkatdariKampusUniversitas Sari Mutiara Indonesia Pukul ____________.
                   DemikianSuratPerintahPerjalananDinasinidikeluarkanuntukdapatdilaksanakandengansebaik-
                   baiknya.
                                                                          Medan, ______________20
                                                                          Universitas Sari Mutiara Indonesia
                                                                          Ns. LSJ. Sipayung, SH, S.Kep, M.Kes
                   KETERANGAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS
                   SesuaidenganSuratPerintahPerjalananDinasdiatas, bahwa :
                   Nama                  : _________________________________________________
                   Jabatan               : _________________________________________________
                   Telahselesaimelaksanakantugasnyadenganbaik di _____________________________________
                   Dan kembalikeUniversitas Sari Mutiara Indonesiapukul : _________________________________
                                                                            Medan, ______________20
                   Catatan :   SPPD iniharusdiididenganlengkap, danbenarsebelumberangkatdanberlaku s/d tanggal
                               __________________20___. SudahdikembalikankeUniversitas Sari Mutiara Indonesia,
                               SPPD harusditandatanganilebihdahulubaru yang besangkutanberangkat.