SURAT KONFIRMASI PARTISIPASI
                              KEPIK – Kelas Pemimpin Kreatif Indonesia
                            WWF-Indonesia dan Komunitas Earth Hour Indonesia
                               Setiap Sabtu, 27 Oktober – 24 November 2012
         Identitas Pribadi
                Nama          :  _________________________________________________
                Tempat/Tgl Lahir :  _________________________________________________
                Pekerjaan     :   Mahasiswa/Profesional Muda
                Kampus/Kantor : _________________________________________________
                Jurusan/Bidang :  _________________________________________________
                Alamat Rumah  : _________________________________________________
                                _________________________________________________
                No HP         :  _________________________________________________
                Email         : _________________________________________________
         Saya dan Komunitas 
         Saya tergabung dalam salah satu kelompok di bawah ini:
                  a. Suporter WWF-Indonesia
                  b. Voluntir Earth Hour Indonesia yang pernah berkontribusi sejak 2009 – 2012
                     Sebagai  :  _________________________________________________
                  c. Komunitas :  _________________________________________________
                  d. Saya belum tergabung dalam komunitas apapun, tapi tertarik bergabung.
                     Sebutkan komunitas yang ingin diikuti, kenapa? ____________________
         Saya dan Pengalaman
                a. Ceritakan satu pengalaman nyata dalam komunitas/organisasi/pekerjaan saat Anda 
                   menghadapi masalah/tantangan, bagaimana strategi Anda, dan apa hasilnya? 
                b. Apa tindakan yang Anda lakukan, besar atau kecil, yang memberi manfaat besar untuk
                   orang lain dan membuat Anda terkesan. Kenapa Anda melakukan itu? 
                c. Sebutkan 3 karakter Anda yang menjadi kekuatan terbesar.
         Saya dan KEPIK
                a. Apa motivasi Anda bergabung dalam KEPIK? – maksimal 1 paragraf
                 b.Kelas yang Anda pilih
                    1. Pilihan 1 : _________________________________________________
                    2. Pilihan 2 :  _________________________________________________
                    3. Jika kelas yang Anda pilih penuh:_______________________________
                c. Apa yang Anda harapkan dari KEPIK? – maksimal 1 paragraf
                                             Kontak KEPIK INDONESIA:
                            Jeffrey Mogalana (Ketua Pelaksana); 0856 132 5448; jeffreymogalana@gmail.com
                           Dwi Putri Febriany (Publikasi & Registrasi); 0818982460); dwiputrifebriany@gmail.com
                                      PENDAFTARAN 0813 159 45797 atau email ke earthhourindonesia@gmail.com
                                d. Pasca KEPIK, setiap peserta diajak bermimpi untuk membuat kegiatan yang mengajak 
                                     banyak orang, besar atau kecil, dan membawa perubahan. Apa mimpi Anda? – maksimal 
                                     1 paragraf
                                e. Pernah dengar soal Earth Hour Indonesia? Apa pendapat Anda soal Earth Hour 
                                     Indonesia? Apakah Anda tertarik bergabung? – maksimal 1 paragraf
                                f.   Sepuluh lulusan terbaik KEPIK Jakarta akan mendapat kesempatan untuk bergabung 
                                     bersama Earth Hour Champions dari 20 lebih kota partisipan Earth Hour Indonesia 2012 
                                     dalam KUMBANG – Kumpul Belajar Bareng Earth Hour, jelaskan kenapa kami harus 
                                     memilih Anda – maksimal 1 paragraf.
                  SAYA, yang bertanda tangan di surat ini, menyatakan bahwa informasi yang saya tulis di atas adalah 
                  benar, dan menyatakan kesediaan untuk hadir dan mengikuti kegiatan KEPIK dari awal hingga akhir 
                  penyelenggaraannya. 
                                                                                                       ....................., ______________ 2012
                                                                                                       ____________________________
                                                                                                                   Nama dan Tandatangan
                                                                                         Kontak KEPIK INDONESIA:
                                                        Jeffrey Mogalana (Ketua Pelaksana); 0856 132 5448; jeffreymogalana@gmail.com
                                                      Dwi Putri Febriany (Publikasi & Registrasi); 0818982460); dwiputrifebriany@gmail.com
                                                             PENDAFTARAN 0813 159 45797 atau email ke earthhourindonesia@gmail.com