SURAT KONFIRMASI KESEDIAAN
                           Yang bertanda tangan di bawah ini :
                                  Nama                                        :    ......................................................................................................................................................................
                                  Tempat/Tanggal Lahir                        :    ......................................................................................................................................................................
                                  Asal Pondok Pesantren                       :    ......................................................................................................................................................................
                                                                                   ......................................................................................................................................................................
                                  Asal Sekolah                                :    ......................................................................................................................................................................
                                                                                   ......................................................................................................................................................................
                           dengan ini menyatakan bahwa : 
                           1.    Saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (pilih salah satu) untuk menjadi peserta Program Beasiswa 
                                 Santri Berprestasi pada ………………… (Nama Perguruan Tinggi), Fakultas …………….(Nama 
                                 Fakultas), Jurusan ………………… (Jurusan), sesuai dengan hasil Seleksi Calon Peserta Program 
                                 Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2013;
                                 Jika menyatakan tidak bersedia, tidak perlu melanjutkan ke Nomor 2 – 3
                           2.    Saya akan mengikuti kegiatan pre-university yang diselenggarakan pada perguruan tinggi, dan 
                                 akan mengikuti semua aturan yang ditetapkan oleh Kementerian Agama RI dan Perguruan Tinggi;
                           3.    Jika saya melanggar pernyataan yang telah saya berikan, saya bersedia menerima PEMBATALAN 
                                 sebagai peserta PBSB.
                                 4.
                           Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana 
                           mestinya.
                                                                                                                                  ............................ , .................... 2013
                                         
                                                                                                                                   Yang membuat pernyataan, 
                                                                                                                Materai
                                                                                                              Rp. 6,000.-
                           Mengetahui:                                                                                             .................................................. 
                           1.     _______________________                                                                         ................. ttd...............................
                                  Orang Tua/Wali
                           2.     _______________________                                                                          .................ttd...............................       
                                  Pengasuh Pondok Pesantren