Excel XLSX | Diposting 29 Aug 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) SATUAN
A Balai Kesehatan Mata Masyarakat
1.1 Jasa Sistem Komputansi : 5,500 Per pemeriksaan
1 Rekam Medis :
- Dokumen Rekam medis pasien 22,500 Per pasien
2 Rekam Medis pelayanan gawat darurat mata :
- Dokumen Rekam medis pasien 22,500 Perpasien
3 Praktek, Pelatihan dan Penelitian :
a. Praktek mahasiswa : 15,000 Per orang/hari
b. Pengambilan data pada Rekam Medis (minimal 100
dokumen):
- Perorangan : 75,000 Per kegiatan
- Kelompok : 200,000 Per 3 orang
c. Pelaksanaan Penelitian 350,000 Per kegiatan/bulan
d. Magang 15,000 Per orang/hari
e. Studi banding 50,000 Per orang/kegiatan
f. Clinical Instruktur 250,000 Perkegiatan/angkatan/in
struktur
4 Pelayanan Rawat Inap :
a. Pemeriksaan Vital sign 15,000 Per pasien/hari
b. Konsultasi dokter spesialis 30,000 Per pasien/hari
c. Pemeriksaan visite dokter 20,000 Per pasien/hari
d. Akomodasi :
- Kelas III 60,000 Per pasien/hari
- Kelas II 120,000 Per pasien/hari
- Kelas I 145,000 Per pasien/hari
e. Makan /minum :
- Kelas III 75,000 Per pasien/hari
- Kelas II 125,000 Per pasien/hari
- Kelas I 150,000 Per pasien/hari
f. Bahan Habis Pakai 75,000 Per pasien/hari
g. Mobilisasi Pasien 10,000 Per pasien/hari
h. Tindakan Perawatan :
- Pasien tergantung sepenuhnya 50,000 Per pasien/hari
- Psien tidak tergantung sepenuhnya 20,000 Per pasien/hari
i. Perawatan Luka 45,000 Per pasien/hari
j. Ganti Kasa Luka 25,000 Per pasien/hari
k. Ganti Infus 15,000 Per pasien/hari
l. Pemberian Suntikan 15,000 Per pasien
1.2 Tindakan Medis Operatif
1 Irigasi Bola Mata 140,700 Per pemeriksaan
2 Epilasi 15,000 Per pemeriksaan
3 Injeksi Peribulbar 35,000 Per pemeriksaan
4 Injeksi IV/IM 35,000 Per pemeriksaan
5 Injeksi Sub Conjungtiva 35,000 Per pemeriksaan
6 Perawatan luka operasi 7,000 Per pemeriksaan
1
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) SATUAN
7 Irigasi Bola mata 25,000 Per pemeriksaan
8 Suntikan 35,000 Per pemeriksaan
9 Test Anel 11,000 Per pemeriksaan
10 Test flouresein 5,000 Per pemeriksaan
11 Streak Retinocopy 25,000 Per pemeriksaan
12 Tonometri Shciotz 10,000 Per pemeriksaan
13 Tonometri (Non contact) 15,000 Per pemeriksaan
14 Test Ishihara/Uji Kesehatan Mata 25,000 Per pemeriksaan
15 Refraksi / kaca mata 15,000 Per pemeriksaan
16 Auto Kerato Refraktometer 30,000 Per pemeriksaan
17 Keratometri 11,000 Per pemeriksaan
18 Biometri 300,000 Per pemeriksaan
19 Slit Lamp 25,000 Per pemeriksaan
20 Funduskopi direct 6,000 Per pemeriksaan
21 Funduskopi Indirect 25,000 Per pemeriksaan
22 Perawatan luka post operasi 7,000 Per pemeriksaan
23 Corpus Alienum ad konjungtiva 15,000 Per pemeriksaan
24 Corpus Alienum Intra okuler (rawat jalan) 5,178,400 Per pemeriksaan
25 Corpus Alienum Intra okuler (rawat inap) 5,568,200 Per pemeriksaan
26 USG Mata 75,000 Per pemeriksaan
27 Campimetri 35,000 Per pemeriksaan
28 YAG Laser 350,000 Per pemeriksaan
29 Argon laser 400,000 Per pemeriksaan
30 Foto Cranial 180,000 Per pemeriksaan
31 CT Scan 900,000 Per pemeriksaan
32 Pemeriksaan vital sign (rawat jalan) 15,000 Per pemeriksaan
33 Konsultasi dokter spesialis 15,000 Per pemeriksaan
1.3 Tindakan Bedah Minor
1 Rekontruksi Kelopak mata :
a. Ringan 2,000,000 Pertindakan
b. Sedang 3,000,000 Pertindakan
c. Berat 5,000,000 Pertindakan
2 Repair konjungtiva :
Eksterpasi Granuloma/Nevus 250,000 Pertindakan
3 Ekterpasi tumor konjungtiva :
a. Ringan 400,000 Pertindakan
b. Sedang 1,500,000 Pertindakan
c. Berat 2,000,000 Pertindakan
4 Ekterpasi tumor palpebra :
a. Ringan 200,000 Pertindakan
b. Sedang 750,000 Pertindakan
c. Berat 1,200,000 Pertindakan
5 Graft Konjungtiva :
a. CLG 750,000 Pertindakan
b. Amnion 750,000 Pertindakan
c. Fascia Lata 750,000 Pertindakan
6 Pengangkatan Corpus Alienum at Conjungtiva 140,700 Pertindakan
7 Jahit Kelopak Mata 300,000 Per operasi
8 Jahit Konjungtiva (Trauma) 275,000 Per operasi
9 Eksterpasi Granuloma/Nevus 450,000 Per operasi
10 Eksterpasi Tumor Kecil 175,000 Per operasi
11 Eksterpasi Veruka Vulgaris 150,000 Per operasi
12 Flap Konjungtiva 575,000 Per operasi
13 Tarsoraphy 125,000 Per operasi
14 Blepharoplasty (SBL) 200,000 Per operasi
15 Blepharoplasty 1,200,000 Per operasi
2
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) SATUAN
16 Eksterpasi Pterigium 176,000 Per operasi
17 Eksterpasi Pterigium (CLG) 500,000 Per operasi
20 Angkat Jahitan 45,000 Per operasi
21 Lithiasis 200,000 Per operasi
22 Debridemant Cornea 135,000 Per operasi
23 Ektraksi tumor konjungtiva sedang 400,000 Per operasi
24 Rekontruksi konjungtiva 400,000 Per operasi
25 Ekstraksi pterigium 176,000 Per operasi
26 Insisi hordeolum/kalazion 450,000 Per operasi
27 Corpus Alienum ad cornea/corpus alienum 175,000 Per operasi
konjungtiva
28 Angkat jahitan di palpebra dan konjungtiva 90,000 Per operasi
29 Angkat jahitan di kornea 150,000 Per operasi
1.4 Tindakan Bedah Besar Dengan LA
1 Rekonstruksi trauma palpebra 750,000 Per operasi
2 Iridektomi perifer 1,166,000 Per tindakan
4 Parasinthesa 1,166,000 Per tindakan
6 Reposisi iris prolapsn 3,178,400 Per tindakan
8 Aspirasi/irigasi after katarak 3,178,400 Per tindakan
10 ECCE 945,000 Per tindakan
12 ECCE+ IOL Standar 1,350,000 Per operasi
14 SICS 3,178,400 Per operasi
16 SICS +IOL (Standar) 3,178,400 Per operasi
18 Phacoemulsifikation 5,178,400 Per tindakan
20 Phaco + IOL 6,178,400 Per tindakan
22 Secunder implant 3,178,400 Per tindakan
24 Trabekulektomi 3,166,000 Per tindakan
26 SICS + Trabekulektomi 5,166,000 Per tindakan
28 SICS + Trabekulektomi +IOL 6,166,000 Per tindakan
30 Eviserasi (lokal anastesi ) 3,178,400 Per tindakan
32 Injeksi intravitreal 3,178,400 Per tindakan
34 Corpus Alienum Intra okuler 3,178,400 Per tindakan
36 Jahit Perforasi Kornea 3,178,400 Per tindakan
38 Reposisi lensa tanam 3,178,400 Per tindakan
40 Repair kornea rawat 3,178,400 Per tindakan
42 Irigasi/aspirasi hypema 140,700 Per tindakan
43 One Day care 150,000 Per pasien
1.5 Tindakan Bedah Besar dengan General Anastesi
1 Iridektomi Perifer rawat inap 7,568,000 Per tindakan
2 Parasinthesa rawat inap 5,568,200 Per tindakan
3 Reposisi Iris Prolaps rawat inap 5,568,200 Per tindakan
4 Aspirasi/Irigasi After Katarak rawat inap 5,568,200 Per tindakan
5 ECCE rawat inap 5,568,200 Per tindakan
6 ECCE + IOL (standard) rawat inap 5,568,200 Per tindakan
7 SICS rawat inap 5,568,200 Per tindakan
8 SICS + IOL (Standard) rawat inap 5,568,200 Per tindakan
9 Phaecoemulsification rawat inap 7,568,200 Per tindakan
10 Phaco + IOL rawat inap 8,568,200 Per tindakan
11 Secunder Implant rawat inap 5,568,200 Per tindakan
12 Trabekulektomi rawat inap 5,568,200 Per tindakan
13 SICS + Trabekulektomy rawat inap 7,568,200 Per tindakan
14 SICS + Trabekulectomy + IOL rawat inap 8,568,200 Per tindakan
15 Injeksi Intravitreal rawat inap 5,568,200 Per tindakan
16 Corpus Alienum Intra Okuler rawat inap 5,568,200 Per tindakan
17 Jahit Perforasi Kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan
18 Reposisi Lensa Tanam rawat inap 5,568,200 Per tindakan
3
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) SATUAN
19 Repair Kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan
20 Enukleasi rawat inap 5,568,200 Per tindakan
21 Evisera rawat inap 5,568,200 Per tindakan
22 Eksentrasi rawat inap 5,568,200 Per tindakan
23 Vitrektomi Posterior rawat inap 5,568,200 Per tindakan
24 Injeksi Gas Intravitreal rawat inap 5,568,200 Per tindakan
25 Skleral Guckle rawat inap 5,568,200 Per tindakan
26 Ekstraksi Tumor Konjungtiva rawat inap 5,568,200 Per tindakan
1.6 Pembuatan Kaca Mata
1 Frame 150,000 Per kacamata
2 Lensa :
3 Spheris Negatif:
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 120,000 Per kaca mata
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 140,000 Per kaca mata
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 160,000 Per kaca mata
d. Ukuran 6,25 - 8,00 D 200,000 Per kaca mata
e. Ukuran 8,25 - 10,00 D 230,000 Per kaca mata
4 Spheris Positif:
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 130,000 Per kaca mata
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 150,000 Per kaca mata
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 170,000 Per kaca mata
d. Ukuran 6,25 - 8,00 D 200,000 Per kaca mata
e. Ukuran 8,25 - 10,00 D 250,000 Per kaca mata
5 Cylinder:
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 140,000 Per kaca mata
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 160,000 Per kaca mata
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 180,000 Per kaca mata
6 Presbiopia:
a. Spheris negatif / positif:
- Ukuran 0,00 - 1,00 D 135,000 Per kaca mata
- Ukuran 1,25 - 2,00 D 160,000 Per kaca mata
- Ukuran 2,25 - 3,00 D 185,000 Per kaca mata
b. Cylinder:
- Ukuran 0,00 - 2,00 D 225,000 Per kaca mata
- Ukuran 2,25 - 4,00 D 300,000 Per kaca mata
1.7 Tarif Laboratorium Sederhana
A. Darah :
1 Darah lengkap 45,000 Per-sampel
2 Hb 5,000 Per-sampel
3 Gula darah 20,000 Per-sampel
4 Albumin 20,000 Per-sampel
5 Total protein 20,000 Per-sampel
6 Bilirubin total/direct 20,000 Per-sampel
7 SGOT 20,000 Per-sampel
8 SGPT 20,000 Per-sampel
9 Alkali fosfatase 25,000 Per-sampel
10 Ureum 20,000 Per-sampel
11 Kreatinin 20,000 Per-sampel
12 Kolesterol total 25,000 Per-sampel
13 Trigeliserida 35,000 Per-sampel
14 Clotting Time 5,000 Per-sampel
15 Bleeding Time 5,000 Per-sampel
16 Golongan Darah 10,000 Per-sampel
17 Hapusan darah tepi 45,000 Per-sampel
18 Angka eritrosit 45,000 Per-sampel
4
no reviews yet
Please Login to review.
