KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI 
          
         SDGs DESA 
         KUESIONER DESA 
          
         P1       DESKRIPSI ENUMERATOR 
         P101     Nama: 
         P102     Alamat: 
         P103     HP/telepon: 
                   
         P2       DESKRIPSI LOKASI 
         P201     Provinsi: ……………… 
         P202     Kabupaten/kota: ……………… 
         P203     Kecamatan: ……………… 
         P204     Desa (dan foto balai desa): ……………… 
         P205     Email desa: ……………… 
         P206     Alamat web desa: ……………… 
         P207     Alamat Facebook desa: ……………… 
         P208     Alamat Twitter desa: ……………… 
         P209     Alamat Instagram desa: ……………… 
         P210     Alamat Youtube desa: ……………… 
         P211     Status pemerintahan:  
                  1. Desa          2. Nagari             3. Gampong                  4. Kampung           5. kelurahan 
         P212     Jumlah RW (tulis angka): ………… 
         P213     Jumlah RT (tulis angka) : ………… 
         P214     SK pendirian desa: …………. 
         P215     SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ………………. 
         P216     Luas wilayah desa (Ha): 
         P217     Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 
                  1. 
                  2. 
                  3. 
                  4. 
                  5. 
         P218     Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak            2. Lembah                 3. Dataran  
         P219     Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): 
         P220     Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak         2. Ada, tidak layak          3. Tidak ada 
         P221     Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa                     2. Bukan aset desa 
         P222     Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa                        2. Di luar desa 
         P223     Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di : 
                  1. kantor kepala desa/balai desa                                     2. Bukan kantor kepala desa/balai desa 
         P224     Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu 
                                                           2. Ada jadwal kerja: a. mulai pukul: …:…        b. sampai pukul: …:…                      
         P225     Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa: 
                  1. Koordinat Garis Lintang (latitude): … , … 
                  2. Lintang: 1. Lintang Utara (LU)                 2. Lintang Selatan (LS) 
                  3. Garis bujur (longitude) Timur: …. , ….  
         P226     Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL): ………. meter 
         P227     Panjang garis pantai (km): 
                   
         P3       DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA 
         P301     Nama kepala desa (dan foto): 
         P302     NIK kepala desa: 
         P303     Nomor HP:  
         P304     Menjabat kepala desa sejak tahun:  
         P305     Nama sekretaris desa: 
         P306     NIK sekretaris desa: 
         P307     Nomor HP:  
         	                                                        1	
        P308     Menjabat sekretaris desa sejak tahun:  
        P309     Nama bendahara desa: 
        P310     NIK bendahara desa: 
        P311     Nomor HP:  
        P312     Menjabat bendahara desa sejak tahun:  
        P313     Nama kepala urusan tata usaha: 
        P314     NIK kepala urusan tata usaha: 
        P315     Nomor HP:  
        P316     Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun:  
        P317     Nama kepala urusan keuangan: 
        P318     NIK kepala urusan keuangan: 
        P319     Nomor HP:  
        P320     Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun:  
        P321     Nama kepala urusan perencanaan: 
        P322     NIK kepala urusan perencanaan: 
        P323     Nomor HP:  
        P324     Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun:  
        P325     Nama kepala seksi pemerintahan: 
        P326     NIK kepala seksi pemerintahan: 
        P327     Nomor HP:  
        P328     Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun:  
        P329     Nama kepala seksi kesejahteraan: 
        P330     NIK kepala seksi kesejahteraan: 
        P331     Nomor HP:  
        P332     Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun:  
        P333     Nama kepala seksi pelayanan: 
        P334     NIK kepala seksi pelayanan: 
        P335     Nomor HP:  
        P336     Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun:  
        P337     Nama pegawai desa lainnya 1: 
        P338     NIK pegawai desa lainnya 1: 
        P339     Nomor HP:  
        P340     Menjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun:  
        P341     Nama pegawai desa lainnya 2: 
        P342     NIK pegawai desa lainnya 2: 
        P343     Nomor HP:  
        P344     Menjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun:  
        P345     Nama pegawai desa lainnya 3: 
        P346     NIK pegawai desa lainnya 3: 
        P347     Nomor HP:  
        P348     Menjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun:  
        P349     Nama pegawai desa lainnya 4: 
        P350     NIK pegawai desa lainnya 4: 
        P351     Nomor HP:  
        P352     Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun:  
        P353     Nama pegawai desa lainnya 5: 
        P354     NIK pegawai desa lainnya 5: 
        P355     Nomor HP:  
        P356     Menjabat pegawai desa lainnya 5sejak tahun:  
        P357     Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): 
        P358     NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): 
        P359     Nomor HP:  
        P360     Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun:  
        P361     Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1: 
        P362     NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1: 
        P363     Nomor HP:  
        P364     Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun:  
        	                                                      2	
                                                                            P365                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: 
                                                                            P366                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: 
                                                                            P367                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P368                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:  
                                                                            P369                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: 
                                                                            P370                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: 
                                                                            P371                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P372                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:  
                                                                            P373                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4: 
                                                                            P374                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4: 
                                                                            P375                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P376                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:  
                                                                            P377                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5: 
                                                                            P378                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5: 
                                                                            P379                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P380                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:  
                                                                            P381                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6: 
                                                                            P382                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6: 
                                                                            P383                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P384                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:  
                                                                            P385                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: 
                                                                            P386                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: 
                                                                            P387                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P388                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:  
                                                                            P387                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8: 
                                                                            P388                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8: 
                                                                            P389                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P390                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:  
                                                                            P391                                                                                  Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: 
                                                                            P392                                                                                  NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: 
                                                                            P393                                                                                  Nomor HP:  
                                                                            P394                                                                                  Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:  
                                                                                                                                                                   
                                                                            P4                                                                                    MUSYAWARAH DESA 
                                                                            P401                                                                                  Musyawarah desa tahun sebelumnya 
                                                                                                                                                                              No                                                  Bulan ke                                                                                                                            Agenda Musyawarah                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Dokumen Hasil Musyawarah 
                                                                                                                                                                                                                                  (tulis angka) 
                                                                                                                                                                              1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              7                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                              10                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                              11                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                              12                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                              13                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                              14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                              15                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                   
                                                                            P5                                                                                    REGULASI DESA 
                                                                            P501                                                                                  Peraturan Desa tahun sebelumnya 
                                                                                                                                                                              No                                               Nomor Dokumen                                                                                                                                                                              Bulan (tulis                                                                                                        Tentang 
                                                                            	                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             angka)                                                                                                                                                                                                      3	
                                                                                                                                                                              1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              7                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              10                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              11                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              12                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              13                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              15                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                   
                                                                            P502                                                                                  Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya 
                                                                                                                                                                              No                                               Nomor Dokumen                                                                                                                                                                              Bulan (tulis                                                                                                        Tentang 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          angka) 
                                                                                                                                                                              1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              7                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              10                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              11                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              12                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              13                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              15                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                   
                                                                            P503                                                                                  SK Kepala Desa tahun sebelumnya 
                                                                                                                                                                              No                                               Nomor Dokumen                                                                                                                                                                              Bulan (tulis                                                                                                        Tentang 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          angka) 
                                                                                                                                                                              1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              7                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                              10                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              11                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              12                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              13                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                              15                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                   
                                                                            P504                                                                                  RPJM Desa berlaku sampai tahun: ………. 
                                                                            P505                                                                                  RKP Desa: 1. Ada       2. Tidak ada 
                                                                                                                                                                   
                                                                            P6                                                                                    APBDesa DAN ASET DESA 
                                                                            P601                                                                                  Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya 
                                                                            	                                                                                                 Anggaran Pendapatan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     4	                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Rp