HMPUNAN PSIKOLOGI INDONESIA
                           WILAYAH DKI – JAYA
                           F O R M U L I R    K E A N G G O T A A N
                                Baru
                                Perpanjangan *) Pilih salah satu
                                                
               A. DATA PRIBADI
               Nama Lengkap (seperti pada ijasah) : .....................................................................
                                                                 
               Nama yang dipakai saat ini : ……………………………………………………..
               Tempat/Tgl Lahir : ………………………..  Jenis Kelamin : L   /   P                           
               No. Kartu Anggota Himpsi : 
               No KTP  
               Alamat rumah : …………………………………………………………………….
                                      : …………………………………………………………………….
                                      : …………………………………………………………………….
               No. Telpon / Fax : ...................................................................................................
               Email : ....................................................................................................................
               Pekerjaan : ……………………………..
               Nama Perusahaan/Biro/Insitusi : ……………………………………………………….
               Alamat : ……………………………………………………………………………
                           : ……………………………………………………………………………
                           : ……………………………………………………………………………
               No. Telpon / Fax : ...................................................................................................
                    B. RIWAYAT PENDIDIKAN
                          Nama           Tahun masuk      Tahun Keluar      Gelar yang     Tempat kota/negara
                       Universitas/                                          diperoleh
                         institusi
                    C. RIWAYAT PEKERJAAN
                         Kurun Waktu             Nama Perusahaan/lembaga/instansi             Posisi/Jabatan
                    D.PENGALAMAN PRAKTEK PSIKOLOGI
                     Asesmen karyawan perusahaan/Industri/Organisasi       Konseling perkawinan
                     Evaluasi psikologis dalam rangka riset penelitian            Konseling pddkan/warid belajar
                     Evaluasi psikologis siswa TK/SD                          Konseling anak
                     Evaluasi psikologis siswa SLTP/SMU/Mahasiswa             Terapi anak
                     Evaluasi psikologis anak bermasalah (Klinis)             Terapi remaja
                     Evaluasi psikologis remaja bermasalah (Klinis)           Terapi orang dewasa 
                     Evaluasi psikologis orang dewasa bermasalah (Klinis)
                     Konseling remaja
                    E. JENIS KLIEN
                           Perusahaan/Organisasi          Anak               Remaja           Orang Dewasa
                    F. KEGIATAN LAIN
                            Penulis artikel psikologi                    Penulis Buku
                            Penceramah                                   Pemandu pelatihan
                            Peneliti                                     Perancang alat bantu ajar
                            Konsultan organisasi/klub olahraga(sebutkan)
                          
                    …………………………………………………………………………………………………
                    ……………………………………………………………………………………………
                           Lain-lain                                                   (sebutkan)
                           
                  ………………………………………………………………………………………………..
                          
                  …………………………………………………………………………………………………
                  G. REKAN SEJAWAT PSIKOLOGI DI TEMPAT KERJA
                            Nama                  Alumni Universitas              Tahun Lulus
                  H. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
                  Kebutuhan dan harapan anda bila menjadi anggota Himpsi Jaya adalah:
                  (dapat memilih lebih dari 1, berilah no urut sesuai prioritas)
                       Mendapat kesempatan mengikuti seminar atau pelatihan dengan harga 
                       murah/gratis
                   
                       Memperluas jaringan sosial
                       Mendapat pengetahuan psikologi terkini
                       Dapat memberikan kontribusi dalam mengatasi problema masyarakat 
                         Dapat tetap berhubungan dengan teman-teman alumni
                       Dapat melakukan kegiatan/aktivitas organisasi 
                       Memperoleh buku-buku psikologi dengan harga murah di bawah standar
                       Mendapat kesempatan untuk menampilkan ilmu ata pengetahuan yang dimiliki
                       Mendapat konsultan psikologi dengan harga bersaing
                       Mendapat solusi dari permasalahan di kantor/unit kerja semula.
                       Lain-
                  lain: ..........................................................................................................................
                          .............................................................................................................................
                  .............
                           ............................................................................................................................
                  ..............
                  I. USULAN/IDE UNTUK HIMPSI JAYA:
                                ...................................................................................................................................
                                ..... 
                                ...................................................................................................................................
                                ..... 
                                ...................................................................................................................................
                                .....
                                BERKAS-BERKAS YANG DISERTAKAN
                                     Fotokopi Kartu Tanda Anggota Himpsi Jaya *) bagi perpanjangan                                                             
                                     Fotocopi Ijasah Sarjana Psikologi(S1/pendidikan profesi+Transkrip)    
                                     Surat keterangan bekerja di instansi/perusahaan tempat kerja                  
                                     Fotokopi KTP terbaru
                                  KOLOM CATATAN UNTUK PENGURUS                                                              Jakarta, 
                                                                                                                                                     Pemohon,